LABORATORIO DE URGENCIAS

DEBATE: Lipoprotein(a)

 
                                                                                                      Leslie Donato,PhD, D(ABCC)                                                                                                                         * Co-director of the hospital clinical laboratory and the clinical specialty laboratory
                                                                 * Professor in Department of Laboratory Medicine and Pathology at Mayo Clinic in Rochester.

                                                                                            CAP TODAY - Clinical Pathology - June 2026 

Las directrices internacionales recomiendan realizar pruebas de Lp(a) a todos los adultos al menos una vez en la vida.

En 2024, la Asociación Nacional de Lípidos hizo lo mismo. Más recientemente, el Colegio Estadounidense de Cardiología y la Asociación Estadounidense del Corazón publicaron nuevas directrices que respaldan las pruebas universales. Esto es importantísimo para nosotros en Estados Unidos. Esto sin duda aumentará nuestras tasas de pruebas.
Se esperan datos del primero de los ensayos clínicos de fase tres de terapias dirigidas para reducir la Lp(a) a finales de este año.
Estas terapias reducen drásticamente las concentraciones de Lp(a), en un 80%, 90% o incluso un 95%, algo inviable con cualquier otra terapia disponible.
Para los laboratorios, estas nuevas terapias plantearán desafíos en la medición.
Los inmunoensayos disponibles en el mercado utilizan anticuerpos policlonales específicos para la proteína apolipoproteína(a) de la partícula de Lp(a). Son sensibles y específicos. No tienen interferencia con otras lipoproteínas no objetivo.
Sin embargo, el tamaño de las partículas de Lp(a) varía considerablemente de una persona a otra debido a la heterogeneidad en la secuencia genética que codifica la apolipoproteína(a). Dado que el tamaño de las partículas varía, la proteína apolipoproteína(a) presenta un número variable de sitios de unión antigénica. La señal de un paciente con una isoforma pequeña de Lp(a), será diferente, al ser la señal ligeramente inferior a la que se obtiene de una partícula de isoforma más grande (más sitios de unión antigénica), esto puede generar un sesgo en la concentración, dependiendo de los calibradores utilizados en el ensayo.
No hay forma de evitar este problema. Aunque los fabricantes de ensayos intenten minimizar las imprecisiones utilizando una mezcla de proteínas de apolipoproteína(a) de diferentes tamaños en los calibradores e incluyendo cinco puntos de calibración distintos.
Las nuevas formulaciones más recientes de ensayos utilizan unidades molares para la calibración, lo cual ha mejorado la precisión. Históricamente, estos ensayos se han calibrado en unidades basadas en la masa, lo cual es problemático porque la masa de la partícula varía de un paciente a otro según su tamaño.
Aun así, el mecanismo fundamental del método de detección se ve afectado por la variación en el tamaño de las partículas. Si bien los mejores ensayos se comercializan como independientes de la isoforma, todavía existe cierto sesgo debido a este fenómeno.
Ese incoveniente genera un sesgo que podría afectar las mediciones de pacientes cuyos resultados se encuentran en el límite de los umbrales para la toma de decisiones clínicas.
Otra situación de consideración, si un paciente cambia de hospital o laboratorio y se le realiza una nueva prueba con un ensayo más reciente (expresado en unidades molares), su médico podrían asumir erróneamente que su concentración de Lp(a) ha experimentado un cambio significativo y no representa la realidad del paciente.
Sin duda, es una complicación que debemos resolver como comunidad de medicina de laboratorio.
Esto no debería desalentar a los médicos a solicitar pruebas de Lp(a), ya que es una necesidad para evaluar el riesgo de un paciente.
Con los ensayos actuales o anteriores se podrá seguir detectando los casos con alta expresión, incluso utilizando un ensayo calibrado en las unidades antiguas basadas en masa. La problématica existe para valores "border line".
Lo más importante es utilizar la prueba disponible en su sistema de salud.
Necesitamos que esta prueba se incluya en el historial clínico de todos los pacientes en el futuro, resaltando unidades de los valores, así el médico se notifica de la exactitud o no exactitud de los resultados cuando son "border line". 
Un grupo de trabajo de la IFCC ha utilizado un nuevo procedimiento de medición de referencia basado en espectrometría de masas y materiales de referencia secundarios basados ​​en suero (Dikaios I, et al. Clin Chem. 2023;69[3]:262–272).
Para complicar aún más las cosas:
   * Los ensayos no están estandarizados entre los diferentes fabricantes.
   * Un material de referencia internacional para la calibración de ensayos, que estaba disponible, se ha agotado.

Qué deben hacer los laboratorios clínicos para afrontar esta situación?
Si realizan la prueba internamente, sin duda les recomendaría prepararse para un aumento en la demanda.
Si no la realizan en su propio laboratorio clínico, les sugeriría contactar con su laboratorio de referencia para asegurarse de que puedan gestionar el aumento de la demanda.
Podría haber escasez de reactivos. Espero que los fabricantes de ensayos también se estén preparando para este aumento de la demanda y que aumenten su capacidad operativa en consecuencia.

Notas importantes:
   * En algunos grupos, el porcentaje de personas con concentraciones elevadas de Lp(a) es superior al promedio poblacional del 20 %     
   * Existen diferencias étnicas y de país de origen bastante marcadas en las concentraciones. En la población negra, por ejemplo, la
      concentración media es casi tres veces mayor que la de la población blanca.
   * Las mujeres también tienden a expresar concentraciones más altas de Lp(a), particularmente después de la menopausia, cuando
      aumenta la expresión de apolipoproteína(a).
   * En grupos "order line, es aún más importante difundir ün mensaje sobre las características de las pruebas universales.