LABORATORIO DE URGENCIAS

Acido Lactico en Sangre

                                                                                   Michael  Emmett,MD; Harold Szerlip,MD,MACP,FCCP,FASN

                                                                                                                    Up To Date – 2026
                                                                                               Literature review current through: Apr 2026.

El ácido láctico se encuentra en la sangre en condiciones normales porque constituye una vía alternativa para el metabolismo normal de la glucosa. Se trata de una vía de baja intensidad, ya que la mayor parte de la glucosa debe ingresar al ciclo de Krebs.
El valor normal de ácido láctico en sangre es de hasta 2.0 mmol/L.
Los niveles de lactato superiores a 2 mmol/L representan hiperlactatemia, mientras que la acidosis láctica se define generalmente como una concentración sérica de lactato superior a 4 mmol/L.
La acidosis láctica es la causa más común de acidosis metabólica en pacientes hospitalizados.
Si bien la acidosis debida a la presencia de un elemento acidificante suele asociarse con una brecha aniónica elevada, se pueden observar niveles de lactato moderadamente elevados con una brecha aniónica normal (especialmente si existe hipoalbuminemia y la brecha aniónica no se corrige adecuadamente).
Cuando la acidosis láctica se presenta como un trastorno ácido-base aislado, el pH arterial disminuye. Sin embargo, otros trastornos coexistentes pueden elevar el pH hasta el rango normal o incluso generar un pH elevado:
La acidosis láctica de niveles altos se produce cuando la producción de ácido láctico supera su eliminación (hepática), o cuando la producción es normal, o cuando la producción es normal pero la eliminación de ácido láctico disminuye significativamente.
El aumento en la producción de lactato suele deberse a una oxigenación tisular deficiente, ya sea por una disminución en el suministro de oxígeno o por un defecto en la utilización mitocondrial de oxígeno.

FISIOPATOLOGÍA

Una revisión de la bioquímica de la generación y el metabolismo del lactato es importante para comprender la patogenia de la acidosis láctica.
Tanto la sobreproducción como la reducción del metabolismo del lactato pueden estar presentes simultaneamente en muchos de los pacientes. Esta dualidad puede coexistir, una situación que puede darse.
La generación celular de lactato está influenciada por el estado redox de la célula. El estado redox en el citoplasma celular se refleja en la proporción de nicotinamida adenina dinucleótido oxidado y reducido (es decir, NAD+ [forma oxidada] y NADH [forma reducida]).
El NAD+ y el NADH participan en numerosas reacciones redox celulares, actuando respectivamente como aceptores o donadores de electrones. Una de estas reacciones es el equilibrio entre el ácido pirúvico y el ácido láctico, catalizada por la enzima lactato deshidrogenasa. Por lo tanto, la proporción de piruvato y lactato se ve influenciada por la proporción de NAD+ y NADH, de modo que un estado redox reducido (es decir, una baja proporción de NAD+/NADH) se asocia con un cambio en la proporción de piruvato a lactato. Muchos de los factores que reducen el estado redox citoplasmático también aceleran la generación de piruvato y, simultáneamente, perjudican la oxidación mitocondrial. Estos factores se combinan para aumentar la generación de piruvato y lactato y, al mismo tiempo, perjudican la captación y oxidación mitocondrial de piruvato. Un suministro o utilización inadecuados de oxígeno suelen ser el factor desencadenante que desplaza el equilibrio piruvato-ácido láctico hacia la producción de ácido láctico. La oxidación rápida de ciertos sustratos, como el etanol, produce estos efectos. La lactato deshidrogenasa es estereoselectiva para la producción del isómero L del lactato (L-lactato) y, en humanos, el L-lactato es el isómero predominante que se sintetiza y utiliza. Si bien el D-lactato es un componente menor del metabolismo de los mamíferos, puede ser un producto metabólico importante de algunas bacterias y levaduras.
Los individuos sanos producen de 15 a 20 mmol/kg de ácido láctico al día. La mayor parte proviene del metabolismo de la glucosa a través de la vía glucolítica. Sin embargo el pH sanguíneo normal es pH: 7.40. El normalidad de pH se logra por un equilibrio entre producción y eliminación principalmente a través del hígado, de una cantidad igual de ácido láctico. En el hígado, el ácido láctico se oxida principalmente a dióxido de carbono y agua (70 a 80 %) y se utiliza para generar glucosa (15 a 20 %). Una pequeña cantidad de lactato también se convierte en alanina.
La utilización del ácido láctico ocurre principalmente en el hígado, pero los riñones, el corazón y otros tejidos también participan con menor intensidad. Una gran cantidad de ácido láctico se genera a partir de la glucosa en tejidos extrahepáticos y a partir del glucógeno en los músculos. El transporte de este ácido láctico al hígado, donde se convierte de nuevo en glucosa, se denomina ciclo de Cori o ciclo del ácido láctico.
Cuando el ácido láctico se acumula en los fluidos corporales y su concentración aumenta, los iones de hidrógeno son amortiguados casi por completo por el bicarbonato extracelular.
Cuando se utiliza el lactato, ya sea por oxidación a dióxido de carbono y agua o por conversión a glucosa o alanina, también se consume un ion de hidrógeno y se genera una molécula de bicarbonato. Por lo tanto, en un paciente con acumulación de ácido láctico, la utilización del lactato restablecerá la concentración de bicarbonato.

Mecanismos de acumulación de lactato
El exceso de lactato puede acumularse como resultado de una mayor producción y/o una menor utilización. En general, tres mecanismos, que suelen presentarse simultáneamente, causan la acumulación de lactato:
   * Aumento de la producción de piruvato.
   * Disminución del ingreso de piruvato a las mitocondrias, donde normalmente se oxida a dióxido de carbono y agua o se convierte en
      precursores de glucosa.
   * Un cambio en el estado redox citoplasmático celular que provoca la acumulación de NADH y la disminución de NAD+. Esto desplaza la
     proporción piruvato/lactato hacia el lactato.
La sobreproducción de lactato induce el desarrollo de acidosis metabólica, clara en ciertos trastornos. y no tan evidente en ciertas situaciones. Ejemplo, los niveles plasmáticos de lactato pueden aumentar transitoriamente a 15-25 mmol/L después de una crisis epiléptica generalizada, un paro cardíaco, con ejercicio máximo, otros y el pH sanguíneo puede descender hasta 6,8, pero, sin embargo, la tasa de utilización de lactato en estos pacientes también puede aumentar rápidamente, alcanzando valores de hasta 320 mmol/hora. Como resultado, el pH sanguíneo y los niveles de bicarbonato plasmático vuelven a la normalidad tras la desaparición de la situación puntual crítica desencadenante del abrupto aumento de ácido láctico. Si uno realiza la medición de gases en sangre fuera del momento crítico puede no evidenciarse la acidosis metabólica.
Un marcado aumento en la producción de lactato, debido en parte a la estimulación de la glucólisis por catecolaminas, también desempeña un papel importante en la acidosis láctica asociada al shock, especialmente al shock séptico.
Un mecanismo similar explica el desarrollo de acidosis láctica cuando se utilizan altas dosis de beta-agonistas inhalados para tratar el asma grave.
La elevada capacidad metabólica potencial para la utilización de lactato que se observa en pacientes tras crisis epilépticas generalizadas sugiere que debe existir un componente de disminución de la utilización de lactato en trastornos como el shock, en el que se produce acidosis láctica además de la sobreproducción de lactato.
La importancia de la alteración del metabolismo del lactato se ilustra con la observación de que, cuando se infunde ácido láctico en animales normales a velocidades similares a la sobreproducción que se produce en el shock, la utilización hepática de lactato aumenta, lo que resulta en un descenso mínimo del pH arterial.
En el shock, la reducción de la perfusión hepática y la acidosis intracelular asociada probablemente se combinan para disminuir sustancialmente el metabolismo hepático del lactato. El papel de la disminución del metabolismo del lactato en la sepsis se ve respaldado por la disminución de los niveles de lactato que se produce cuando se administra dicloroacetato, un estimulador de la actividad de la piruvato deshidrogenasa (que acelera la entrada de piruvato en las mitocondrias).

CAUSAS CLÍNICAS DE NIVELES ELEVADOS DE ÁCIDO LÁCTICO

La concentración plasmática normal de lactato es de 0,5 a 2,0 mmol/L.
La acidosis láctica se define generalmente como una concentración plasmática de lactato superior a 4 mmol/L, incluso en ausencia de acidemia manifiesta se define la existencia de una acidosis metabólica. La no visualización implica la existencia de un proceso contra-opuesto a la acidosis que impide visualizar el descenso del pH (una alcalosis)
El reconocimiento de la acidosis láctica ha aumentado drásticamente en los últimos años como resultado de la amplia aceptación de la terapia dirigida por objetivos precoces para la sepsis y el choque séptico.
Los procesos de cribado y triaje para pacientes con sospecha de sepsis incluyen la determinación del nivel de lactato en sangre.
Las causas de la acidosis láctica generalmente se dividen en dos grandes alternativas:
* Aquellas asociadas con una importante alteración de la oxigenación tisular (acidosis láctica tipo A)
* Aquellas en las que no existe o no es fácilmente evidente una alteración sistémica de la oxigenación (acidosis láctica tipo B).
Con frecuencia puede existir una superposición entre la acidosis láctica tipo A y tipo B. En la sepsis, por ejemplo, hay un aumento en la producción de lactato como resultado de una insuficiencia microcirculatoria y una disminución en la eliminación de lactato que no se relaciona con una disminución del aporte de oxígeno.
I. Acidosis láctica tipo A
La mayoría de los casos de acidosis láctica se deben a una marcada hipoperfusión tisular como resultado de hipovolemia, insuficiencia cardíaca, sepsis, paro cardiorrespiratorio, SIRS, otras situaciones En algunos de estos pacientes, la acidosis respiratoria concomitante contribuye al descenco del pH.
Las manifestaciones clínicas del shock incluyen:
● Una disminución de la presión arterial sistémica, cuyo grado puede minimizarse por una marcada vasoconstricción.
● Extremidades frías y sudorosas, con la excepción de la piel enrojecida e hiperémica del shock séptico temprano.
● Oligoanuria.
● Alteración del estado mental.
El pronóstico suele ser malo si no se logra restablezcer rápidamente la perfusión tisular.  El nivel inicial de lactato sérico como la velocidad de clearence de acido láctico  son predictores importantes de supervivencia en pacientes con shock.
II. Acidosis láctica tipo B
En esta acidosis láctica NO se observa evidencia de hipoperfusión sistémica.
Los mecanismos que pueden estar implicados en la acidosis láctica tipo B incluyen la alteración del metabolismo celular inducida por toxinas y áreas regionales de isquemia.
a) Diabetes mellitus: puede asociarse con acidosis láctica mediante al menos tres mecanismos:
   ● El tratamiento con biguanidas en la diabetes tipo 2, ya sea con metformina o, anteriormente, con fenformina, puede causar acidosis láctica tipo B. La metformina tiene mayor probabilidad de generar acidosis láctica cuando se administra en altas dosis debido a una sobredosis aguda, accidental o intencional.
   ● El tratamiento con biguanidas en pacientes con función renal reducida puede generar niveles tóxicos, ya que estos fármacos se eliminan casi por completo a través de los riñones, lo que resulta en acidosis láctica. Sin embargo, esto es poco común, y los pacientes que desarrollan acidosis láctica grave en el contexto de una función renal reducida casi siempre presentan factores de riesgo adicionales.
   ●En algunos pacientes con cetoacidosis diabética se presenta una acidosis láctica moderada, no relacionada con el tratamiento con biguanidas. Es probable que la hipovolemia desempeñe un papel importante. Además, se ha informado de hiperlactatemia en pacientes con diabetes, independientemente de la cetoacidosis, posiblemente debido a una disminución de la actividad de la piruvato deshidrogenasa.
b) Ácido D-láctico: puede acumularse y generar una acidosis con brecha aniónica elevada propia de la cetoacidosis diabética. En estos pacientes, la concentración plasmática de ácido D-láctico suele superar los 2 mmol/L y puede alcanzar entre 8 y 10 mmol/L.
El ácido D-láctico se deriva del metilglioxal, un metabolito tanto de la acetona como del fosfato de dihidroxiacetona, intermediarios que pueden acumularse en pacientes con cetoacidosis diabética.
La acidosis D-láctica es una forma rara de acidosis láctica que puede presentarse en pacientes con síndrome de intestino corto u otras formas de malabsorción gastrointestinal. En estos pacientes, cantidades anormalmente elevadas de glucosa y almidón son metabolizadas (fermentadas) por bacterias intestinales y transformadas en múltiples ácidos orgánicos entre ellos el ácido D-láctico que difunde al interior del organismo. El metabolismo del ácido D-láctico en los seres humanos es muy lento y la absorción sistémica del isómero D-óptico del ácido láctico en el intestino puede provocar niveles elevados de D-lactato en plasma y ello genera acidosis metabólica.
Niveles elevados de D-lactato generan un amplio espectro de alteraciones neurológicas (debilidad, disfunción cerebelosa, confusión).
Otras causas de acidosis D-láctica: la infusión intravenosa rápida con dosis altas de propilenglicol (disolvente para algunos medicamentos intravenosos) y cetoacidosis diabética ya mencionada. En estos casos, el ácido D-láctico es un producto metabólico de otros metabolitos que se acumulan: lactaldehído con propilenglicol y metilglioxal en la cetoacidosis diabética ya mencionada.
La mayoría de los laboratorios no miden los niveles de D-lactato. Cuando se solicita una determinación de lactato en sangre el resultado NO incluye D-Lactato. La investigación y cuantificación de los niveles de D-lactato requiere una prueba analítica especial.
En casos de paciente con diagnostico de síndrome de intestino corto, si se detecta una acidosis metabólica clínicamente significativa y niveles normales de ácido láctico en el análisis de gases en sangre. El Laboratorio debería contactar al médico tratante para informarle que el resultado de ácido láctico informado NO incluye la medición de D-lactato, a fines de asegurar que el médico NO descarte la presencia de D-lactato.
C) Neoplasia maligna: La acidosis láctica se puede presentar en pacientes con leucemia, linfoma y tumores sólidos. La patogenia no se comprende bien. Se ha propuesto el metabolismo anaeróbico debido a cúmulos densos e hipoperfundidos de células tumorales y/o al reemplazo metastásico del parénquima hepático. Sin embargo, la acidosis láctica también puede desarrollarse en pacientes con cargas tumorales relativamente pequeñas.
Otros posibles mecanismos incluyen un aumento en la producción de lactato por las células neoplásicas que se desvían hacia la glucólisis principalmente anaeróbica (efecto Warburg) y deficiencia de tiamina y/o riboflavina. Es probable que también se vea afectada la eliminación metabólica del lactato.
Independientemente del mecanismo, la extirpación del tumor (mediante quimioterapia, radioterapia o cirugía) suele corregir la acidosis láctica.
d) Trastorno por consumo de alcohol: En pacientes con trastorno crónico grave por consumo de alcohol, puede desarrollarse un grado leve de acidosis láctica. La producción de lactato suele ser normal, pero su utilización puede disminuir como consecuencia de una disfunción hepática. La oxidación del etanol genera nicotinamida adenina dinucleótido reducido (NADH) y, por lo tanto, puede reducir la relación NAD+/NADH. Este cambio en la relación desplaza el piruvato hacia el lactato. Aunque la concentración de lactato en plasma rara vez supera los 3 mmol/L en pacientes intoxicados, la ingesta de alcohol puede aumentar la gravedad de la acidosis láctica cuando otros trastornos provocan una sobreproducción de lactato.
e) Alcoholes tóxicos: Los niveles elevados de lactato plasmático pueden presentarse con la intoxicación por metanol y etilenglicol. Los metabolitos tóxicos de estas sustancias pueden alterar el metabolismo mitocondrial normal. La pseudoacidosis láctica también puede ocurrir con la ingestión de etilenglicol, dado que los metabolitos glicolato y glioxilato (estructuralmente similares al lactato) se miden como lactato en muchos análisis de lactato en el punto de atención. Este artefacto se ha propuesto como un fuerte indicio de la presencia de esta intoxicación.
f) Infección por VIH: Debido a su mayor propensión a infecciones graves, la acidosis láctica inducida por sepsis es más frecuente en pacientes con síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA). Además, la acidosis láctica puede ser causada por disfunción mitocondrial inducida por medicamentos antirretrovirales. Esta forma de acidosis láctica crónica puede presentarse en ausencia de sepsis o hipoperfusión (acidosis láctica tipo B). g) Agonistas beta-adrenérgicos: La epinefrina intravenosa (IV) se asocia con acidosis láctica.
El mecanismo probablemente incluye tanto un aumento de la glucólisis en el músculo esquelético como una hipoperfusión del tracto gastrointestinal, lo que incrementa la producción de lactato y reduce su captación hepática.
La acidosis láctica observada en algunos pacientes con feocromocitomas podría deberse a mecanismos similares.
La acidosis láctica se ha reportado con frecuencia en pacientes con broncoespasmo severo tratados con agonistas beta inhalados en dosis altas (como albuterol y salmeterol). Si bien el mecanismo no está comprobado, la acidosis láctica en estos pacientes podría deberse a la glucólisis y lipólisis inducidas por la actividad adrenérgica, que aumentan las concentraciones de piruvato y ácidos grasos libres, respectivamente. Los ácidos grasos libres pueden inhibir la piruvato deshidrogenasa y, por lo tanto, afectar la captación mitocondrial de piruvato. El piruvato se acumula y se convierte en lactato. El aumento de la producción de lactato debido a un esfuerzo respiratorio marcado también puede contribuir.
h) Disfunción mitocondrial: El piruvato se genera en el citoplasma y puede reducirse para formar lactato o entrar en las mitocondrias. Para entrar en las mitocondrias, el piruvato debe atravesar primero la membrana mitocondrial externa mediante difusión pasiva a través de grandes canales no selectivos y, posteriormente, la membrana mitocondrial interna a través del transportador mitocondrial de piruvato, mucho más restrictivo. Dentro de la matriz mitocondrial, el piruvato puede oxidarse por la piruvato deshidrogenasa para formar acetil-coenzima A (que posteriormente se oxida en el ciclo de Krebs, se convierte en grasa o se desvía para formar cetoácidos) o convertirse en oxalacetato, que también puede entrar en el ciclo de Krebs o convertirse en glucosa. Diversos defectos mitocondriales, congénitos o adquiridos, que alteran la utilización del piruvato pueden generar acidosis láctica:
Trastornos hereditarios: Muchos defectos hereditarios en el ADN mitocondrial causan un espectro de trastornos que se agrupan bajo el nombre de síndrome de encefalomiopatía mitocondrial con acidosis láctica y episodios similares a un accidente cerebrovascular (MELAS). Aproximadamente el 80 % de estos pacientes presenta una mutación puntual en el gen mitocondrial que codifica un ARN de transferencia específico.
Cuadros que generan hiperlactacidemia: 
●Deficiencia de tiamina: La tiamina es un cofactor necesario para dos enzimas clave del ciclo del ácido tricarboxílico: la piruvato deshidrogenasa y la alfa-cetoglutarato deshidrogenasa. La deficiencia de tiamina puede generar acidosis láctica, especialmente cuando los pacientes con deficiencia de tiamina reciben altas cargas de glucosa (por ejemplo, pacientes que reciben nutrición parenteral total).
La ​​acidosis persiste a pesar del tratamiento con bicarbonato de sodio, pero se resuelve rápidamente con tiamina intravenosa. También se ha demostrado que la eliminación de lactato mejora tras la administración de tiamina en pacientes críticos.
●Disfunción mitocondrial inducida por fármacos: La acidosis láctica también puede ser causada por fármacos que alteran la síntesis y reproducción de proteínas mitocondriales:
   # Se cree que las mitocondrias tienen un origen procariota (los procariotas son organismos unicelulares que carecen de orgánulos unidos a la membrana, como núcleos, mitocondrias, etc.). Esto puede hacer que las mitocondrias sean particularmente susceptibles a fármacos que actúan sobre el metabolismo bacteriano o viral. Varios fármacos antirretrovirales, como los inhibidores de la transcriptasa inversa nucleósidos del VIH, pueden alterar el metabolismo mitocondrial y generar acidosis láctica. Estos síndromes también suelen asociarse con la acumulación de lípidos en el hígado y los músculos.
   #También se ha informado que la infusión de altas dosis del sedante hipnótico propofol causa acidosis láctica tanto en niños como en adultos. El mecanismo no se ha dilucidado completamente. Esta forma de acidosis láctica suele asociarse con rabdomiólisis, hiperlipidemia, anomalías electrocardiográficas que simulan el síndrome de Brugada, arritmias, insuficiencia cardíaca, lesión renal aguda y hepatomegalia.
   # ​​El linezolid es un antibiótico oxazolidinona que actúa sobre la síntesis de proteínas bacterianas al inhibir una subunidad de los ribosomas bacterianos. También puede afectar a los ribosomas mitocondriales humanos y a la síntesis de proteínas, lo que en ocasiones provoca acidosis láctica. Si bien la acidosis láctica inducida por linezolid se notificó por primera vez tras tratamientos antibióticos prolongados, se han presentado otros casos poco después de iniciar el tratamiento.
Un caso clínico describió el desarrollo de acidosis láctica en un paciente con síndrome MELAS que recibía linezolid. Aunque no se considera una contraindicación, se recomienda extremar la precaución al prescribir linezolid a pacientes con trastornos mitocondriales hereditarios. Se recomienda la medición rutinaria del ácido láctico en pacientes que reciben tratamientos prolongados con linezolid.