LABORATORIO DE URGENCIAS

Prevención Secundaria tras Accidente Cerebrovascular Isquémico

     
                                                                                                                      K.L. Furie y P.J. Kelly

                                                                                                               N Engl J Med 2026;394:784-792                                                                                   

Aproximadamente el 80 % de los pacientes con accidente cerebrovascular isquémico regresan a la vida cotidiana. Estos pacientes presentan un mayor riesgo de accidente cerebrovascular recurrente, infarto de miocardio y muerte por causas cardiovasculares.
El riesgo de recurrencia del accidente cerebrovascular es mayor en la primera semana, pero persiste durante años tras el primer accidente cerebrovascular. Un metaanálisis que incluyó a 138 000 pacientes mostró que el riesgo anual de accidente cerebrovascular recurrente fue del 4,3 %, el de infarto de miocardio del 0,9 % y el de muerte cardíaca del 0,5 %. En el Estudio Vascular de Oxford, basado en la población, el riesgo de recurrencia del accidente cerebrovascular a 5 años fue del 23 % tras un accidente cerebrovascular criptogénico, del 20 % tras un accidente cerebrovascular de pequeño vaso, del 23 % tras un accidente cerebrovascular de gran arteria y del 25 % tras un accidente cerebrovascular cardioembólico.
El riesgo de accidente cerebrovascular isquémico recurrente se puede reducir controlando los factores de riesgo modificables e instituyendo un régimen de prevención secundaria del accidente cerebrovascular específico para cada mecanismo. Las estrategias de prevención secundaria deben instaurarse lo antes posible. El enfoque para la prevención secundaria del ictus incluye la modificación del estilo de vida, el tratamiento farmacológico y los procedimientos de revascularización en pacientes seleccionados adecuadamente.
La transición del hospital a la comunidad brinda la oportunidad de iniciar el tratamiento de forma temprana, lo que se asocia con una mejor adherencia al tratamiento y mejores resultados.
Las recomendaciones de la Asociación Americana del Corazón y la Organización Europea del Ictus recomiendan una presión arterial objetivo inferior a 130/80 mmHg para la mayoría de los pacientes tras un ictus isquémico. En pacientes seleccionados con AIT no cardioembólico o ictus leve, se recomienda la doble terapia antiplaquetaria con aspirina y clopidogrel o aspirina y ticagrelor durante 21 a 30 días, seguida generalmente de una monoterapia antiplaquetaria a largo plazo con aspirina o clopidogrel.
En pacientes con fibrilación auricular persistente o paroxística, la terapia anticoagulante oral directa es adecuada.
Se recomienda un objetivo de colesterol LDL inferior a 70 mg por decilitro. En pacientes con diabetes tipo 2, generalmente se recomienda un nivel objetivo de hemoglobina glucosilada inferior al 7%, junto con modificaciones en los hábitos de vida asociados con el riesgo cardiovascular, tratamiento con metformina y la adición de un agonista del GLP-1 o un inhibidor del SGLT2.
Aunque la inflamación contribuye al riesgo de ictus, el papel de los antiinflamatorios en la prevención secundaria del ictus sigue siendo incierto.
La apnea del sueño es un factor de riesgo bien establecido para el ictus, pero no está claro si el tratamiento posterior al ictus reduce la recurrencia. Se están realizando ensayos clínicos para evaluar estrategias para la oclusión de la orejuela auricular izquierda en pacientes con fibrilación auricular con alto riesgo de sangrado.
El uso de la terapia antiplaquetaria dual para la enfermedad aterosclerótica intracraneal sintomática de alto grado sigue siendo incierto, al igual que la eficacia del tratamiento para la disección de la arteria carótida y vertebral, el ateroma del arco aórtico y el foramen oval permeable en adultos mayores.