LABORATORIO DE URGENCIAS

Tratamiento Antibiótico Durante 7 Versus 14 días-Pacientes con Infecciones del Torrente Sanguíneo

The BALANCE Investigators, for the Canadian Critical Care Trials Group, the Association of Medical Microbiology and Infectious Disease Canada Clinical Research Network, the Australian and New Zealand Intensive Care Society Clinical Trials Group, and the Australasian Society for Infectious Diseases Clinical Research Network

         
                                                                N Engl J Med 2025; vol.392;11:1065-1078 / DOI: 10.1056/NEJMoa2404991

Las infecciones del torrente sanguíneo son comunes y pueden ser letales, con más de 600.000 casos y un estimado de 90.000 muertes relacionadas al año solo en Norteamérica, y 2,9 millones de muertes al año en todo el mundo. Las infecciones del torrente sanguíneo se originan en diversos focos infecciosos y, en conjunto, se encuentran entre las siete principales causas de muerte. La terapia antibiótica temprana y adecuada mejora la supervivencia, pero su duración no se ha estudiado lo suficiente.
Tradicionalmente, el tratamiento antibiótico de corta duración ha suscitado la preocupación de que una duración insuficiente pueda provocar fracaso clínico, recaídas de la infección y la aparición de resistencias en el patógeno responsable. Los perjuicios de una duración excesiva del tratamiento incluyen eventos adversos evitables, infección por Clostridioides difficile, desarrollo de resistencias en bacterias no diana y costos excesivos. Ensayos clínicos aleatorizados han documentado la no inferioridad de duraciones de tratamiento más cortas (7 días o menos) en comparación con duraciones más largas para infecciones bacterianas, incluyendo neumonía adquirida en la comunidad y hospitalaria, infección intraabdominal no complicada, pielonefritis y celulitis.
Sin embargo, existen limitaciones para generalizar los resultados de ensayos previos, ya que muchos de ellos excluyeron a pacientes con bacteriemia concomitante, se centraron en la bacteriemia no complicada o fueron de tamaño modesto e incapaces de detectar o excluir efectos clínicamente importantes.
Ante la falta de evidencia que guíe la práctica clínica, las recomendaciones sobre la duración del tratamiento para pacientes con bacteriemia son variables, con duraciones medianas de 14 días o más para pacientes con enfermedades críticas. Por lo tanto, realizamos el ensayo clínico aleatorizado "Duración del tratamiento con antibióticos en bacteriemia realmente necesaria para la efectividad clínica" (BALANCE) para evaluar 7 días de tratamiento con antibióticos en comparación con 14 días de tratamiento en pacientes con bacteriemia. Planteamos la hipótesis de que 7 días de tratamiento no serían inferiores a 14 días de tratamiento con respecto a la mortalidad y brindarían beneficios que incluyen disminuciones en la exposición a los antimicrobianos, las complicaciones y la resistencia.
Pregunta e hipótesis primaria de la investigación: en pacientes hospitalizados con bacteriemia, Se asocia un tratamiento antibiótico de menor duración (7 días) con tasas de mortalidad no inferiores (a los 90 días) en comparación con un tratamiento antibiótico de mayor duración (14 días)? Nuestra hipótesis es que las tasas de supervivencia no serán inferiores con un tratamiento más corto.
Hipótesis secundarias de la investigación: es que un tratamiento más corto también se asociará con resultados clínicos secundarios no inferiores, incluyendo: mortalidad hospitalaria y en la unidad de cuidados intensivos (UCI), tasas de recaída de bacteriemia, duración de la estancia hospitalaria y en la UCI, ventilación mecánica y duración de la administración de vasopresores.
Nuestra hipótesis es que un tratamiento más corto se asociará con más días sin antibióticos, menor riesgo de infección por C. difficile, menor riesgo de alergia a antibióticos y eventos adversos, y menor riesgo de colonización/infección con microorganismos resistentes a los antibióticos.

MÉTODOS - DISEÑO, ENTORNO Y SUPERVISIÓN DEL ENSAYO

BALANCE fue un ensayo multicéntrico, abierto, aleatorizado, controlado y de no inferioridad, iniciado por el investigador, que evaluó 7 días de tratamiento antibiótico en comparación con 14 días de tratamiento antibiótico en pacientes hospitalizados con bacteriemia. El ensayo se llevó a cabo en 74 hospitales de siete países. El protocolo completo se publicó previamente y está disponible en NEJM.org. El ensayo BALANCE fue supervisado por un comité directivo y un comité independiente de monitorización de datos y seguridad, y se planificaron análisis provisionales cuando se hubiera inscrito un sexto, un tercio y dos tercios del número objetivo de pacientes. El ensayo fue aprobado por el comité de revisión institucional de cada centro participante. Se obtuvo el consentimiento informado de los pacientes o la aprobación de sus responsables de toma de decisiones antes de la inscripción. El ensayo fue concebido por los autores correspondientes con la colaboración del comité directivo, el Grupo Canadiense de Ensayos en Cuidados Críticos y la Asociación de Microbiología Médica e Investigación Clínica de Enfermedades Infecciosas de Canadá.

RESULTADOS

En 74 hospitales de siete países, 3608 pacientes fueron aleatorizados y se incluyeron en el análisis por intención de tratar; 1814 pacientes fueron asignados a 7 días de tratamiento antibiótico y 1794 a 14 días. Al momento de la inclusión, el 55,0% de los pacientes se encontraban en la UCI y el 45,0% en salas de hospitalización. Las infecciones se adquirieron en la comunidad (75,4%), en salas de hospitalización (13,4%) y en la UCI (11,2%).
Las bacteriemias se originaron con mayor frecuencia en el tracto urinario (42,2%), abdomen (18,8%), pulmón (13,0%), catéteres vasculares (6,3%) y piel o tejidos blandos (5,2%). A los 90 días, 261 pacientes (14,5%) que recibieron antibióticos durante 7 días fallecieron y 286 pacientes (16,1%) que recibieron antibióticos durante 14 días fallecieron (diferencia: -1,6 puntos porcentuales [IC del 95,7%: -4,0 a 0,8]), lo que demostró la no inferioridad de la menor duración del tratamiento. El 23,1% de los pacientes del grupo de 7 días y el 10,7% del grupo de 14 días recibieron tratamiento durante más tiempo del asignado. Un análisis por protocolo también mostró no inferioridad (diferencia: -2,0 puntos porcentuales [IC del 95%: -4,5 a 0,6]).
Estos hallazgos fueron generalmente consistentes en los resultados clínicos secundarios y en los subgrupos preespecificados, definidos según las características del paciente, el patógeno y el síndrome.

CONCLUSIONES

En pacientes hospitalizados con bacteriemia, el tratamiento con antibióticos durante 7 días no fue inferior al tratamiento de 14 días.
Los tratamientos con antibióticos de 7 días pueden ser una alternativa viable al tratamiento estándar de 14 días para las bacteriemias, ya que ofrecen beneficios en la evolución de los pacientes y reducen el uso innecesario de antibióticos.
Estos hallazgos respaldan esfuerzos más amplios para reducir la resistencia a los antimicrobianos y mejorar las prácticas de prevención de infecciones en la atención médica.