Editoriales

Buenos Aires 01 de Junio del 2023

DEBATE: ANALISIS DE DECISIONES

 

 

 

Análisis de Decisiones

Mark S. Roberts, Joel Tsevat,Mark D. Aronson

Actualización a Septiembre 2014

 

El análisis de decisiones es una evaluación cuantitativa de los resultados que resultan de un conjunto de opciones en una situación clínica específica. Con la excepción de la palabra cuantitativa, esta definición no difiere del proceso de toma de decisiones clínicas que llevan a cabo los médicos todos los días.
Cuando se enfrentan a un problema en particular, los médicos desarrollan una serie de posibles acciones que van desde no hacer nada, hasta obtener más información mediante la realización de pruebas de diagnóstico, hasta recomendar diversas estrategias terapéuticas.
Este proceso suele ser implícito y ocurre en el contexto de algoritmos internos y heurísticas (atajos mentales) que el médico ha desarrollado y adquirido con el tiempo.
El análisis de decisiones, al requerir una estructura de modelo específica y una evaluación de las diversas probabilidades y valores de los resultados, hace que el proceso de decisión sea explícito y mucho más susceptible de examen, discusión y desafío intelectual.

TIPOS DE PROBLEMAS APROPIADOS PARA EL ANÁLISIS DE DECISIÓN

La gama de problemas clínicos apropiados para el análisis de decisiones es muy amplia. Los dos requisitos principales para su uso incluyen:

  • El problema se centra en una decisión específica que debe tomarse
  • Hay una compensación involucrada en la decisión.

"Compensación" significa que una de las opciones consideradas no debe ser inequívocamente superior. Por ejemplo, una prueba de diagnóstico puede conllevar algún riesgo, pero la compensación es una terapia más adecuada cuando el tratamiento se rige por los resultados de esa prueba.
El alcance del problema debe ser manejable.
Preguntar: "¿Deberían los pacientes con VIH ser tratados con terapia antirretroviral?" plantea una pregunta tan amplia y compleja que no tiene respuesta. Por el contrario, una pregunta como "¿A qué niveles de carga viral y recuento de CD4 se debe iniciar la terapia?" es suficientemente específico para ser apto para el análisis de decisión []) y los ensayos del Segundo Estudio Internacional de Supervivencia al Infarto (ISIS-2 [22]).

PASOS A SEGUIR PARA TOMAR DECISCIONES

* Estimar los valores de los resultados
Los valores al final de cada nodo terminal para el análisis básico son simplemente el valor de sobrevivir (establecido en 1) o morir (0) en el hospital. El valor esperado de cada rama será la probabilidad media de supervivencia hospitalaria de una cohorte de pacientes tratados bajo esa estrategia (trombólisis o no trombólisis).

Los autores también necesitaban estimar la cantidad de años de vida salvados y los costos de las intervenciones con el fin de realizar también un análisis de costo-efectividad (más allá del alcance de esta revisión del tema).
Obtuvieron estos valores de un modelo de predicción de riesgo cardiovascular existente, el modelo de política de enfermedad cardíaca coronaria [23]. Como ejemplo, estimaron que un paciente de 70 años tendría una esperanza de vida de 5,5 años después de un infarto de miocardio. Para calcular la esperanza de vida promedio (en lugar de la probabilidad de supervivencia) bajo cada estrategia, las esperanzas de vida específicas para cada resultado se insertarían en sus nodos terminales apropiados, con el valor de muerte permaneciendo en cero.
* Analizar el árbol (promediar hacia afuera/plegar hacia atrás)
El árbol se analiza utilizando el enfoque estándar de promediación y repliegue descrito anteriormente. El árbol se pliega de derecha a izquierda y se calcula el valor promedio en cada nodo de probabilidad. El valor esperado de supervivencia libre de complicaciones es de 0,7864 para el grupo de trombolíticos frente a 0,7559 para la estrategia de tratamiento estándar
Los resultados también se pueden presentar en otras dos formas:

  • El número necesario a tratar para salvar una vida adicion
  • Esperanza de vida

Para calcular la esperanza de vida, sería necesario conocer la esperanza de vida después de un infarto de miocardio para un paciente de una edad determinada, estimada en este estudio en 5,5 años para un hombre de 70 años [4]. Usando las tablas de esperanza de vida estándar para la supervivencia sin IM, las esperanzas de vida relevantes podrían ingresarse como los valores del nodo terminal y repetir el análisis para encontrar la esperanza de vida esperada para cada estrategia.
* Suposiciones de prueba (análisis de sensibilidad)
Hemos proporcionado un análisis de sensibilidad unidireccional simple como introducción, cambiando solo la probabilidad de una complicación fatal de la terapia trombolítica en un rango razonable de valores (0 a 6 por ciento; como se esperaba, la probabilidad de sobrevivir bajo la estrategia de trombólisis disminuye a medida que aumenta). el riesgo de complicación fatal aumenta A una probabilidad de complicación fatal superior a 0,042 (el llamado "umbral"), la estrategia trombolítica se vuelve inferior a la estrategia no trombolítica.
Hemos reconstruido el análisis de sensibilidad de dos vías en el artículo publicado [4], variando la probabilidad de IM y la efectividad de la terapia simultáneamente. El gráfico indica las combinaciones de eficacia de la trombólisis y probabilidad de infarto de miocardio para las que se prefiere la trombólisis, y aquellas combinaciones para las que no se prefiere la trombólisis. A modo de ejemplo, para un paciente con baja probabilidad de infarto y baja posibilidad de beneficiarse de la trombólisis (quizás un paciente visto más de seis horas después del inicio del dolor torácico), el modelo indicaría que es preferible no administrar trombólisis (menor parte izquierda de la Figura 6). El artículo publicado proporcionó varios otros análisis de sensibilidad bidireccionales, todos los cuales mostraron que para rangos razonables de valores que rodean sus estimaciones iniciales, la trombólisis siguió siendo la estrategia preferida [4].
* Interpretar los resultados
Este análisis tiene la mayoría de las características de un análisis de decisión sólido. Para los pacientes que presentan sospecha de IM, el modelo presenta dos opciones: trombólisis versus no trombólisis. Uno podría preguntarse por qué no se consideró la angioplastia primaria, ya que esta opción se ha incluido en muchos de los estudios intervencionistas de IM. Los datos utilizados para calibrar el modelo provienen de varios ensayos grandes y los resultados modelados fueron razonables, aunque también se podrían haber modelado complicaciones menores. Se realizaron varios análisis de sensibilidad, todos los cuales indicaron que los resultados fueron bastante sólidos.

REFERENCIAS