LABORATORIO DE URGENCIAS

Leptospirosis

Senaka Rajapakse
(professor in clinical medicine)

Clin. Med.,2022 Jan;22(1): 14-1 - Royal College of Physicians

Resumido por: Dra. Marta Papponetti

La leptospirosis es una de las infecciones bacterianas zoonóticas más importantes en todo el mundo.

HISTORIA
Adolph Weil describió por primera vez la leptospirosis en 1886 como una enfermedad febril con ictericia, esplenomegalia, insuficiencia renal y conjuntivitis, asociadas con ocupaciones al aire libre donde las personas entran en contacto con el agua. La forma grave se denominó "enfermedad de Weil".
Hay varias descripciones informadas mucho antes, en textos antiguos, que coinciden con las características clínicas de la leptospirosis: “enfermedad del cortador de caña” o “enfermedad del porquerizo” en Europa, “ictericia del campo de arroz” en textos chinos antiguos y, “Akiyami (fiebre de otoño)' en Japón.
El organismo causal fue descrito por primera vez en 1907 por Stimson, quien demostró la presencia de espiroquetas en los riñones de un paciente moribundo a causa de la enfermedad; el organismo se denominó Spirochaeta interrogans debido a la forma de signo de interrogación del organismo.

TAXONOMIA Y CLASIFICACION
Las leptospiras son espiroquetas que vive libres en ambientes aeróbicos, con extremos en forma de gancho característicos, de 6 a 20 μm de longitud, un diámetro aproximado de 0,1 μm.
Las estructuras superficiales de las leptospiras están compuestas por una membrana citoplasmática, una pared celular externa de peptidoglicano, y una cubierta de la membrana externa compuesta por una bicapa lipídica, mostrando así características tanto de bacterias gramnegativas como de grampositivas.
Los organismos son móviles por medio de endoflagelos.
Solo ciertas cepas causan enfermedades en huéspedes mamíferos.
La taxonomía es compleja. Tradicionalmente, el género Leptospira fue dividido en dos especies: L. interrogans (todas las cepas patógenas) y L. biflexa (todas las cepas saprofitas). En la actualidad, las leptospiras están en África Subsahariana, Caribe y Oceanía.
Es común entre las poblaciones campesinas, urbanas empobrecidas y en poblaciones semiurbanas, afectando particularmente a hombres jóvenes.
Los agricultores que están en contacto con el ganado, los expuestos a los roedores en su lugar de trabajo y las personas que viven en áreas donde el saneamiento es deficiente son los que corren el mayor riesgo. La exposición recreativa también ha sido descrita en quienes practican deportes acuáticos.

Los brotes son comunes en entornos donde el saneamiento es deficiente y hay gran reproducción de ratas. Las tasas de incidencia generalmente han sido estables a nivel mundial, pero  de vez en cuando se han producido numerosos brotes importantes en ciertos países, en algunos casos relacionados con desastres naturales asociados con inundaciones.
Casi todos los mamíferos pueden ser portadores de leptospiras, pueden albergar y eliminar los organismos de los túbulos proximales del riñón. La rata es, por mucho, el portador más importante responsable de la leptospirosis humana. Esto se debe a la presencia de las ratas en la proximidad de hábitats humanos, a lo que se suma que excretan concentraciones muy elevadas de organismos, incluso varios meses después de la infección inicial.
El modo de transmisión  a los seres humanos es a a través de las abrasiones en la piel y las membranas mucosas, que entran en contacto con agua contaminada con la orina de ratas infectadas. Los seres humanos son huéspedes incidentales, se encuentran en mayor riesgo al trabajar o vivir en entornos cercanos a los hábitats de los huéspedes de mantenimiento, especialmente ratas y animales de granja.
El control eficaz de la leptospirosis es difícil debido a 2 características epidemiológicas.
En primer lugar, las leptospiras son capaces de desarrollar una relación simbiótica con muchos animales huéspedes, en los cuales los organismos persisten en los túbulos renales durante mucho tiempo, con desprendimiento de bacterias en la orina sin causar enfermedad en el huésped.
En segundo lugar, los animales salvajes proporcionan un reservorio importante reinfectando continuamente a los animales domésticos.

MANIFESTACIONES CLINICAS
La leptospirosis humana tiene diversas manifestaciones clínicas. La presentación clínica en humanos puede variar desde un cuadro febril agudo leve y autolimitado hasta una afección grave con disfunción multiorgánica, que pone en peligro la vida del paciente.
Muchos sistemas de órganos pueden estar involucrados en diverso grado, con una serie de manifestaciones atípicas o inusuales.
Las características clínicas de la leptospirosis son similares a las observadas en otras enfermedades febriles, especialmente enfermedades tropicales, como el dengue y otras fiebres hemorrágicas, como la rickettsiosis, el paludismo y la sepsis bacteriana.
Si bien la mayoría se presenta sin complicaciones febriles, 10% desarrolla enfermedad grave.
La presentación clásica (síndrome de Weil) es: sufusión conjuntival, ictericia y lesión renal aguda. Se ha demostrado que la hemorragia pulmonar es una causa importante de mortalidad.
El período de incubación muestra amplia variación, 2 a 20 días, generalmente de 7 a 12 días.
Algunos pacientes se observa una enfermedad bifásica.
* Fase leptospirémica, inicial, dura 3 a 9 días, se presenta como una enfermedad febril aguda, inespecífica.
Hay fiebre, escalofríos, mialgias y cefalea. La sufusión conjuntival es un hallazgo característico, que se desarrolla al tercer o cuarto día. La mialgia puede ser grave, por lo general, se localiza en las pantorrillas, abdomen (imitando el abdomen agudo) y músculos paraespinales (lo que resulta en meningismo).
* Fase inmune, con la aparición de anticuerpos IgM, y la excreción de organismos en la orina.
Se presume que durante esta fase, los organismos se asientan en concentraciones más elevadas en los túbulos proximales del riñón y otros órganos. Según el grado de afectación de los órganos y virulencia del organismo, en este contexto, se producen manifestaciones graves.
En la práctica, esta diferenciación en fases es arbitraria y mientras que puede haber un período de defervescencia breve entre estas fases, a menudo ambas se superponen.

La mayoría de los pacientes se recupera, un pequeño número tiene fiebre elevada persistente y desarrolla ictericia, lesión renal aguda y otras disfunciones orgánicas graves.
La patogenia de la leptospirosis grave es poco conocida. Se cree que se debe a una forma de vasculitis. Como en todas las infecciones bacterianas, el daño directo de las leptospiras y los mecanismos inmunomediados son responsables de: los daños en tejidos y órganos, los serios problemas en la microcirculación tisular y la disfunción endotelial.
Aunque la ictericia es una característica prominente, la muerte suele ser el resultado de complicaciones de la lesión renal aguda, el compromiso miocárdico o la hemorragia pulmonar.
Se han informado innumerables manifestaciones atípicas o inusuales, incluida la afectación del sistema nervioso (encefalomielitis diseminada aguda, hidrocefalia e hipertensión endocraneana, coma inducido por encefalitis, eventos vasculares endocraneanos, hemorragia y trombosis endocraneanas síndrome cerebeloso, mielitis transversa, síndrome de Guillain-Barré, mononeuritis y mononeuritis múltiple incluyendo parálisis cerebral); manifestaciones oculares (uveítis, neuritis óptica, flebitis retiniana); afectaciones hematológicas (pancitopenia, anemia hemolítica, síndrome urémico hemolítico y púrpura trombótica trombocitopénica) y, compromiso gastrointestinal (pancreatitis, colecistitis).

DIAGNOSTICO
La leptospirosis debe sospecharse en cualquier paciente con antecedentes de exposición al riesgo y cualquiera de los siguientes síntomas o signos: cefalea, mialgia, postración, ictericia, sufusión conjuntival, oliguria, signos de irritación meníngea, hemorragia, cuadro de insuficiencia cardíaca o arritmia, tos, disnea, erupción cutánea o cualquier otra evidencia de disfunción de órganos.
Hay pruebas de diagnóstico disponibles para la leptospirosis, estas son escasas en entornos de escasos recursos. La precisión diagnóstica es variable, para las pruebas serológicas. Los valores de corte, la seropositividad en única muestra depende de la seroprevalencia regional.
Los resultados pueden confundirse debido a la reactividad cruzada con otras infecciones.
En líneas generales, las pruebas diagnósticas se dividen en aquellas que proporcionan evidencia directa, demostración de leptospiras o su ADN o cultivo y pruebas que proporcionen evidencia indirecta de la infección, detección de anticuerpos antileptospiras.

TRATAMIENTO
Dos alternativas:
# Pacientes con sospecha de leptospirosis o leptospirosis confirmada con síntomas clínicos leves y sin comorbilidades:  pueden ser manejados en forma ambulatoria, con seguimiento regular para detectar complicaciones y con este diagrama:
• Administrar doxiciclina 100 mg, 2/ día durante 7 días.
• Hacer análisis al comienzo del tratamiento: hemograma; proteína C reactiva, creatinina, urea, electrolitos, transaminasas, orina y cada 24-48 hs bilirrubina (Sangre y Orina)
• Controlar la diuresis.
• Revisión cada 48 horas.
• Internación hospitalaria si aparece ictericia, oliguria, hematuria, tos, disnea o empeora clínicamente.  

# Pacientes con evidencia clínica de compromiso de órganos o con comorbilidades:  deben ser hospitalizados para seguimiento minusioso e inicio precoz del tratamiento con antibióticos.
• Hacer análisis: hemograma; proteína C reactiva, creatinina, urea, electrolitos, transaminasas, orina, bilirrubina (Sangre y Orina),pruebas de coagulación con investigación de coagulopatía intravascular diseminada..
• Hacer ECG, radiografía de tórax.
• Comenzar  antibióticos intravenosos: penicilina G 1,5 millones de unidades cada 6 horas o ceftriaxona 1 g, 2/día durante 7 días. Para aquellos con alergia a la penicilina o la cefalosporina, indicar doxiciclina o un macrólido (azitromicina o claritromicina).
• Controlar la diuresis e ingesta de líquidos. En los adultos, la ingesta debe ser de 2,0-2,5 litros/24 horas
• Si hay oliguria, la ingesta diaria debe ser igual a la diuresis del día anterior más la pérdida insensible estimada (generalmente unos 500 ml). Si no se conoce la producción del día anterior, la ingesta horaria debe calcularse como la diuresis de la hora anterior más 25 ml.
• Se deben suspender todos los fármacos nefrotóxicos y hepatotóxicos. Es posible que sea necesario suspender los medicamentos anticoagulantes y antiplaquetarios si hay manifestaciones hemorrágicas.
• Los pacientes en estado crítico (inestabilidad hemodinámica, compromiso respiratorio, hemoptisis, conciencia reducida u otros signos de disfunción orgánica) requieren la atención en una unidad de alta dependencia o de cuidados intensivos.
• Aquellos que requieren cuidados intensivos deben ser manejados de acuerdo con los protocolos y guías estándar para el manejo de cuadros críticos.
•  Es posible que se requiera soporte ventilatorio mecánico, especialmente en casos de hemorragia pulmonar y síndrome de dificultad respiratoria aguda.
• El uso de dosis elevadas de corticoides en el tratamiento de la leptospirosis no está respaldado por evidencia científica, no se recomienda su uso rutinario. Hay informes de posibles beneficios adyuvantes con dosis elevadas de corticosteroides en pacientes gravemente enfermos.
• La plasmaféresis se ha utilizado en la leptospirosis grave; algunos ensayos no aleatorios muestran beneficios, pero la evidencia es de baja calidad.

La atención de apoyo y los antibióticos siguen siendo el pilar del manejo de la leptospirosis, y aún no existen otras terapias que influyan en el resultado.

PREVENCION
La prevención de la leptospirosis se hace evitando la exposición a ámbitos/ ambientes que faciliten una potencial infección y haciendo la profilaxis farmacológica en los individuos de alto riesgo (se recomienda doxiciclina 200 mg semanales,1 semana antes del comienzo de una situación de riesgo y continuar durante el período de exposición.
Actualmente no hay ninguna vacuna disponible para los seres humanos.

ASPECTOS RESALTABLES

#El curso clínico de la leptospirosis se ha dividido clásicamente en una “fase leptospirémica” o fase aguda, seguida de una segunda “fase inmunitaria”.
#Síntomas de alto índice de mortalidad: el compromiso pulmonar con hemorragia pulmonar,  otras manifestaciones hemorrágicas, miocarditis, insuficiencia hepática.
#El diagnóstico de leptospirosis se basa en gran medida en la sospecha  clínica, con antecedentes de exposición de riesgo.
#En la actualidad, no existen sistemas de puntaje confiables o modelos predictivos para determinar cuáles de los pacientes con leptospirosis son más proclives a desarrollar una enfermedad grave. 
#La investigación en ciencias básicas debe centrarse en identificar biomarcadores de gravedad y posibles terapéuticas diana.

REFERENCIAS

1. LevettPN. Leptospirosis. Clin Microbiol Rev 2001;14:296–326
2. HaakeDA, Levett PN. Leptospirosis in humans. Curr Top Microbiol Immunol 2015;387:65–97.
3. CostaF, Hagan JE, Calcagno J, et al. Global morbidity and mortality of leptospirosis: A systematic review. PLoS Negl Trop Dis 2015;9:e0003898.
4. WeilA .Ueber einer eigenhuemliche, mit Milztumor, Icterus un Nephritis einhergehende, acute Infektionskrankheit. Deutsch Arch Klin Med 1886;39:109.
5. EvangelistaKV, Coburn J. Leptospira as an emerging pathogen: a review of its biology, pathogenesis and host immune responses. Future Microbiol 2010;5:1413–25.
6. Davies HD, Simonsen KA. Leptospira. In: Kliegman RM, ed. Nelson Textbook of Pediatrics, 21 ed. Elsevier, 2020:1601–3.
7. Agampodi SB, Karunarathna D, Jayathilala N, et al. Outbreak of leptospirosis after white-water rafting: sign of a shift from rural to recreational leptospirosis in Sri Lanka? Epidemiol Infect 2014;142:843–6
8. Felzemburgh RD, Ribeiro GS, Costa F, et al. Prospective study of leptospirosis transmission in an urban slum community: role of poor environment in repeated exposures to the Leptospira agent. PLoS Negl Trop Dis 2014;8:e2927
9. Adler B, de la Pena Moctezuma A. Leptospira and leptospirosis. Vet Microbiol 2010;140:287
10. Trevejo RT, Rigau-Perez JG, Ashford DA, et al. Epidemic leptospirosis associated with pulmonary hemorrhage - Nicaragua, 1995. J Infect Dis 1998;178:1457–63.
11. Turner LH. Leptospirosis I. Trans R Soc Trop Med Hyg 1967;61:842–55.
12. Rajapakse S, Rodrigo C, Balaji K, Fernando SD. Atypical manifestations of leptospirosis. Trans R Soc Trop Med Hyg 2015;109:294–302.
13. Ministry of Health, Nutrition and Indigenous Medicine Sri Lanka. National guidelines on management of leptospirosis. MoH, 2016. epid.gov.lk/web/images/pdf/Publication/leptospirosis/lepto_national_guidelines.pdf[Accessed 21 Dcember 2021].
14. Rajapakse S, Rodrigo C, Handunnetti SM, Fernando SD. Current immunological and molecular tools for leptospirosis: diagnostics, vaccine design, and biomarkers for predicting severity. Ann Clin Microbiol Antimicrob 2015;14:2