LABORATORIO DE URGENCIAS

Rabdomiólisis

Asociación Estadounidense de Cuidados Intensivos Traumatológicos Post Cirugía - Documento de Consenso del Comité Clínico 

Lisa Kodadek, Samuel P Carmichael II , Anupamaa Seshadri, Abhijit Pathak, Jason Hoth, Rachel Appelbaum, Christopher P Michetti , Richard P Gonzalez

Trauma Surg Acute Care Open 2022;7: 1-7

La rabdomiólisis es una afección caracterizada por una lesión del músculo esquelético primaria (mecánica) o secundaria (metabólica), que provoca la muerte celular y la liberación de sustancias potencialmente tóxicas a la circulación.
El manejo a menudo se centra en la prevención o el tratamiento de la complicación principal de la afección, la lesión renal aguda (IRA). Aquí revisamos brevemente las causas, el diagnóstico, el manejo y los resultados de la rabdomiolisis.

¿En qué poblaciones de pacientes se debe sospechar rabdomiólisis?

# Pacientes traumatizados
Recomendación
Debe sospecharse rabdomiolisis en:
* Pacientes con una gran carga de lesiones traumáticas que involucran tejido muscular, especialmente pacientes con lesiones por aplastamiento que involucran las extremidades o extremidades mutiladas.
* Pacientes con lesiones vasculares o isquemia muscular con reperfusión posterior también tienen mayor riesgo de rabdomiólisis.
Discusión
La rabdomiólisis es el resultado de la degradación del músculo esquelético con liberación de sustancias potencialmente tóxicas, como electrolitos, mioglobina y proteínas sarcoplásmicas, al torrente sanguíneo.1 La fisiopatología subyacente a todos los casos de rabdomiólisis es la alteración de la membrana celular del miocito y la fuga del contenido celular a la circulación. 2 Esto puede deberse a una lesión directa del miocito relacionada con un traumatismo o a alteraciones metabólicas que afecten el suministro de ATP dentro del miocito.3
Las lesiones traumáticas son una causa frecuente de rabdomiolisis.Un estudio mostró cierto grado de evidencia bioquímica de rabdomiolisis (creatina quinasa (CK) anormal) entre el 85 % de los pacientes gravemente lesionados ingresados ​​en una unidad de cuidados intensivos de trauma, aunque solo el 10 % desarrolló insuficiencia renal y solo el 5 % requirió terapia de reemplazo renal. (TSR).4
Los pacientes con trauma multisistémico, lesiones por aplastamiento que involucran las extremidades o el torso y aquellos con síndrome compartimental de una o más extremidades tienen el mayor riesgo.5
Otros factores de riesgo independientes para la rabdomiólisis entre los pacientes con trauma incluyen edad mayor de 55 años, Injury Severity Score superior a 16, traumatismo penetrante con lesión vascular, lesión grave en las extremidades, sexo masculino e índice de masa corporal superior a 30 kg/m2. 4 6
Los pacientes que se caen con una inmovilización prolongada posterior también tienen un mayor riesgo de rabdomiólisis, en particular si sus extremidades son comprimidas por la cabeza o el torso durante un período de tiempo significativo, lo que lleva a la hipoxia muscular.3 Condiciones que conducen a la isquemia del músculo esquelético, como la compresión directa o síndrome compartimental, puede provocar daños irreversibles en el músculo; gran parte de la lesión en realidad puede ocurrir con la reperfusión, además de la lesión sufrida durante el período de isquemia.7 El trauma es una causa común de rabdomiólisis, pero se cree que menos del 20% de todos los casos de rabdomiólisis están relacionados con una lesión directa; las causas metabólicas o médicas de la rabdomiolisis son más comunes.8
# Etiologías metabólicas
Recomendación
Debe sospecharse rabdomiólisis en cualquier paciente con una afección médica que cause un aumento de las demandas metabólicas de los miocitos por encima del suministro disponible de ATP. Esto puede deberse a demandas extremas de esfuerzo sobre el músculo esquelético debido al ejercicio, agentes exógenos como fármacos o toxinas, defectos genéticos o miopatías que afectan a las células musculares e infecciones.
Discusión
Cualquier proceso que deteriore la producción de ATP por parte del músculo esquelético y cualquier estado en el que los requisitos de energía del músculo esquelético excedan el ATP disponible puede provocar rabdomiólisis.3 Con el agotamiento de ATP, las bombas de transporte activo ya no pueden mantener niveles bajos de calcio intracelular; los aumentos no regulados en el calcio intracelular conducen a la activación de enzimas dependientes del calcio con la eventual descomposición de la célula muscular.1 Las causas de rabdomiólisis por esfuerzo pueden incluir ejercicio extremo y prolongado o actividad convulsiva como el estado epiléptico.9 Más comúnmente, las drogas y las toxinas conducen a la rabdomiólisis. . El abuso o dependencia del alcohol en realidad puede ser el factor de riesgo más común para la rabdomiolisis; el etanol tiene efectos adversos directos sobre el metabolismo del tejido muscular y la integridad celular, incluida la inhibición de las bombas de transporte activo.3 8 Otras sustancias ilícitas como la cocaína, la heroína y la fenciclidina también pueden estar implicadas en casos de rabdomiolisis. Los agentes hipolipemiantes, especialmente las estatinas, son una causa común de rabdomiolisis, particularmente en pacientes con insuficiencia renal o hepática concomitante.10 Las infecciones como la influenza, el virus de Epstein-Barr, Streptococcus pyogenes o Staphylococcus aureus rara vez pueden provocar rabdomiólisis.1
Las enfermedades genéticas, incluidos los trastornos de la glucólisis o la glucogenólisis, los defectos del metabolismo de los lípidos o los trastornos mitocondriales, son causas raras de rabdomiólisis.1
 Finalmente, la rabdomiólisis se puede observar en pacientes con alteraciones extremas de la temperatura corporal debido a afecciones como hipertermia maligna, golpe de calor o neurolépticos. síndrome maligno.11
La etiología metabólica de la rabdomiólisis es muy amplia y puede ser necesario considerar una serie de factores de riesgo diferentes en esta población.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

¿Qué hallazgos clínicos se esperan con la rabdomiólisis?
Recomendación
La presentación de la rabdomiólisis puede variar de asintomática a características clínicas comúnmente implicadas, que incluyen debilidad muscular aguda, dolor/sensibilidad e inflamación (dolor, tumor) de la extremidad o región del cuerpo afectada.12 La orina oscura (de color té) puede ser un hallazgo común adicional. Se justifica un umbral de sospecha clínica con el laboratorio adecuado y el contexto histórico para iniciar la terapia indicada.
Discusión
La rabdomiolisis es un síndrome clínico consecuencia de la muerte de las células del músculo esquelético con liberación de contenido intracelular (descrito en la siguiente sección) a la circulación.12 La disfunción orgánica resultante puede incluir insuficiencia renal (AKI), cardíaca (arritmia) y coagulopatía. A pesar de este conjunto de hallazgos, no existe una definición formal para la rabdomiolisis y las presentaciones clínicas pueden variar mucho. Los grupos musculares comúnmente implicados son las extremidades y la espalda baja. La úlcera por presión superficial o la formación de ampollas pueden sugerir el diagnóstico, pero no es un hallazgo confiable.En los extremos de la patología, los síndromes compartimentales de los grupos musculares afectados aumentan la morbilidad y la posible necesidad de descompresión.13
¿Qué hallazgos de laboratorio ayudan en el diagnóstico de rabdomiolisis?
Recomendación
Las variables más comúnmente implicadas incluyen concentraciones séricas elevadas de: CK (> 5 veces el límite superior de lo normal o > 1000 UI/L), mioglobina, lactato deshidrogenasa (LDH), potasio, creatinina y aspartato aminotransferasa (AST). La mioglobina urinaria elevada proporciona evidencia adicional.
Se justifica un umbral de sospecha en el contexto clínico adecuado para iniciar la terapia adecuada.
Se debe emprender una estrategia para el seguimiento de la enfermedad con la medición seriada de CK. Los valores de CK deben seguirse hasta que se identifique una concentración máxima (típicamente a las 24–72 horas), interrumpiéndose una vez que la CK tenga una tendencia descendente confiable.
Discusión
La lesión traumática o no traumática de la membrana celular del músculo esquelético conduce a una entrada de calcio en el citoplasma, lo que altera la homeostasis celular y conduce a la muerte celular.
La lesión puede verse exacerbada por la generación de especies reactivas de oxígeno después de la restauración del flujo de sangre al tejido afectado (lesión por reperfusión). El efecto resultante es la acumulación de CK, mioglobina, LDH y potasio en la circulación.2
En una revisión sistemática reciente, la definición de laboratorio de rabdomiolisis varió para incluir un nivel elevado de CK > 5 veces el límite superior normal o > 1000 UI/ L, siendo el subtipo CK-MM el que más refleja una lesión del músculo esquelético.1 2 Los valores de CK pueden elevarse dentro de las 12 horas posteriores a la lesión, alcanzar su punto máximo entre las 24 y las 72 horas y volver a la normalidad en aproximadamente 5 días, según el grado de la lesión y la terapia aplicada. La mioglobina se eleva en la circulación una vez que las proteínas de unión intrínsecas se ven abrumadas. Dada una vida media más corta (1 a 3 horas) en comparación con la CK, la mioglobina puede elevarse y resolverse antes de que la CK disminuya su utilidad clínica. La mioglobina también puede ser evidente en la orina y, aunque se ha informado una sensibilidad de hasta el 100 %, la especificidad varía ampliamente del 15 % al 88 %.5 Aunque puede existir una relación causal entre la rabdomiólisis y las elevaciones de las aminotransferasas hepáticas (AST, ALT : alanina transaminasa), esto no tiene un valor claro ya que ambas enzimas existen dentro del músculo esquelético y pueden elevarse como resultado de una lesión muscular primaria.7 8 14 15

MANEJO CLINICO

¿Cuál es el tipo de cristaloide óptimo, la velocidad de administración y los objetivos de diuresis para prevenir la LRA en la rabdomiolisis?
Recomendación
La solución de Ringer lactato o la solución salina (0,9% o 0,45%) son líquidos aceptables para la reanimación en la rabdomiolisis. Se puede iniciar una tasa inicial de 400 ml/hora, con una terapia dirigida por objetivos de diuresis de 1 ml/kg/hora a 3 ml/kg/hora y hasta 300 cc/hora. Kodadek L, et al. Trauma Surg Acute Care Open 2022;7.
Discusión
Aunque la reanimación temprana con reposición de volumen en la rabdomiólisis está bien aceptada como un pilar para promover el flujo de los túbulos renales, diluir nefrotoxinas como la mioglobina y proporcionar una perfusión renal adecuada para prevenir la LRA, el mejor tipo de cristaloide para este propósito sigue siendo controvertido (1 16–18) los dos líquidos más comúnmente citados que se usan para esta reanimación son la solución de Ringer lactato y la solución salina (0,9% o 0,45%). La solución salina se promueve debido a su falta de potasio; en la rabdomiólisis, la lesión por aplastamiento puede provocar hiperpotasemia y existe una preocupación teórica por el empeoramiento de este problema mediante el uso de un líquido que contiene potasio para la reanimación. Por el contrario, recibir grandes cantidades de reanimación con solución salina normal puede provocar acidosis metabólica, que puede ser contraproducente si se desea alcalinizar la orina.16 El único ensayo controlado aleatorizado que comparó estos tipos de líquidos cristaloides evaluó a pacientes con rabdomiolisis inducida por doxilamina.19 Cabe destacar que en En este estudio, el pH de la orina fue un objetivo final específico, con un pH objetivo > 6,5.En los pacientes que recibieron solución de Ringer lactato, el pH de la orina y el suero fueron significativamente más altos después de 12 horas de reanimación agresiva con una necesidad El pH fue significativamente más alto después de 12 horas de reanimación agresiva con una necesidad significativamente menor de administración de bicarbonato para lograr el pH urinario objetivo, y no hubo diferencias entre los grupos en el nivel de potasio sérico. Sin embargo, tampoco hubo diferencia en la mediana del tiempo hasta que la CK sérica fue inferior a 200 UI/L, lo que podría decirse que es el resultado clínicamente más relevante del estudio. No ha habido otros ensayos controlados aleatorios que comparen la solución de Ringer lactato y la solución salina normal o la solución salina al 0,45% y, por lo tanto, no hay una recomendación clara sobre qué tipo de líquido es mejor. Parece que el uso de cualquiera de los dos tipos de líquido es seguro en el tratamiento de la rabdomiólisis, por lo que aunque esta área ciertamente requiere más estudio, en este momento el tipo de líquido utilizado para el tratamiento de la rabdomiólisis puede quedar a criterio del médico tratante. La tasa de administración de líquidos intravenosos en la rabdomiólisis debe estar dirigida al paciente, ya que existe un riesgo significativo de sobrecarga de volumen si se administra una cantidad excesiva de líquido sin una terapia dirigida por objetivos. Se considera razonable una tasa inicial de 400 cc/hora con un rango de 200 cc/hora a 1000 cc/hora, pero debe titularse según la producción de orina, asegurándose de que el paciente reciba la reanimación adecuada sin sufrir flujo de líquido.1 19 La producción de orina es la tradicional. método por el cual se puede determinar la idoneidad de la reanimación en la rabdomiolisis. Los objetivos de diuresis citados con mayor frecuencia para la rehidratación de líquidos por vía intravenosa son de 1 ml/kg/hora a 3 ml/kg/hora y hasta 300 ml/hora.1–4 18 20–22 H.Sin embargo, si el paciente permanece anúrico a pesar de las tasas crecientes de administración de líquidos por vía intravenosa, la necesidad de RRT puede ser necesaria ya que la reanimación agresiva continua con líquidos sin aclaramiento renal podría conducir a una sobrecarga de volumen significativa y potencialmente mortal.

¿Qué anormalidades electrolíticas se deben esperar y métodos óptimos para su manejo?
Recomendación
La hiperpotasemia, la hiperfosfatemia y la hipocalcemia son las anomalías electrolíticas que se encuentran con más frecuencia en el tratamiento de la rabdomiolisis.
La corrección del equilibrio bioquímico y de electrolitos durante la rabdomiolisis debe proceder meticulosamente para evitar complicaciones del tratamiento. La hiperpotasemia es la anomalía electrolítica que requiere una corrección oportuna para reducir el riesgo de arritmia cardíaca.
Discusión
En la rabdomiólisis, se producen anomalías electrolíticas como resultado de la liberación de componentes celulares asociados con la LRA inducida. Las anomalías electrolíticas que se producen debido a la rabdomiólisis son hiperpotasemia, hiperfosfatemia, hipocalcemia e hipomagnesemia.
La AKI en la rabdomiólisis a menudo se asocia con niveles excesivos de potasio y se correlaciona con el volumen de destrucción muscular.
Los niveles de referencia de potasio y demas electrolitos pertinentes deben evaluarse cuando existe la posibilidad de desarrollo de rabdomiólisis. La hiperpotasemia que se presenta en la LRA inducida por rabdomiólisis se produce en las primeras etapas del proceso de la enfermedad y debe vigilarse de cerca. Los niveles de potasio deben evaluarse en serie. Los pacientes con niveles elevados de potasio (>6mmol/L) deben someterse a un control cardíaco. Debe obtenerse un ECG y evaluarse para detectar manifestaciones de hiperpotasemia grave (ensanchamiento del QRS, ondas p pequeñas y arritmias graves).
La hipocalcemia agrava los efectos eléctricos de la hiperpotasemia y debe tratarse agresivamente con cloruro de calcio o gluconato de calcio en este escenario.
Los niveles elevados de potasio deben tratarse con infusiones de insulina y glucosa. Considere la administración de un agente adrenérgico β-2 como el albuterol mediante inhalación de aerosol. Por último, considere la eliminación de potasio mediante resina de intercambio catiónico o diálisis, según se indique.1 2 38 39 Al igual que la hiperpotasemia, la hiperfosfatemia ocurre como resultado de la liberación de fosfato de las células musculares dañadas. Los altos niveles de fosfato pueden ser problemáticos porque el fosfato se une al calcio y este complejo se deposita en los tejidos blandos. Además, al inhibir la 1α-hidroxilasa, la hiperfosfatemia inhibe la formación de calcitriol y, por lo tanto, limita la formación de la forma activa de vitamina D.
El tratamiento de la hiperfosfatemia debe realizarse con precaución ya que implica la administración de un quelante de calcio que puede aumentar la precipitación de fosfato de calcio en el músculo lesionado. La hiperfosfatemia temprana generalmente disminuye a medida que el fosfato se excreta en la orina.1 2 La hipocalcemia ocurre temprano en la rabdomiolisis debido a la entrada de calcio en las células dañadas y la deposición de fosfato de calcio en el músculo necrótico.
Debe evitarse el tratamiento precoz de la hipocalcemia en la rabdomiólisis, a menos que los pacientes presenten síntomas o hiperpotasemia grave. Debe evitarse la corrección de la hipocalcemia con cloruro o gluconato de calcio, ya que puede producirse un depósito de calcio en el músculo lesionado.
Durante la fase de recuperación, los niveles séricos de calcio vuelven a la normalidad y pueden rebotar, causando hipercalcemia debido a la liberación de calcio del músculo lesionado e hiperparatiroidismo secundario leve secundario a AKI.1 2 40 41.
La hipermagnesemia que se observa con la rabdomiólisis es infrecuente, pero cuando ocurre, por lo general se asocia con AKI y debe tratarse en consecuencia con hemodiálisis.

Se pueden utilizar puntuaciones de predicción en la rabdomiólisis?
El riesgo de IRA, TRR y/o mortalidad hospitalaria en pacientes con rabdomiólisis puede estimarse utilizando variables demográficas, clínicas y de laboratorio al ingreso.
Las puntuaciones de predicción de riesgo pueden no influir directamente en el tratamiento; sin embargo, pueden ser útiles para estimar el pronóstico y establecer expectativas.
Ningún valor de laboratorio por sí solo es suficiente para predecir la evolución de la rabdomiólisis.
La rabdomiólisis es un síndrome caracterizado por el depósito de proteína muscular que puede poner en peligro la vida, y la identificación de biomarcadores de gravedad es clave. La creatinina C (CK) se suele tomar como referencia para estimar el pronóstico; sin embargo, este no es el parámetro más eficaz.
Existen índices combinado de métricas que puede calcularse al ingreso para el pronóstico para predecir la necesidad de reanimación con líquidos de alto volumen, TRR y fallecimiento.
McMahon et al. realizaron un estudio de cohorte retrospectivo para desarrollar una herramienta de predicción de riesgo que permitiera identificar a los pacientes con mayor riesgo de TRR o mortalidad hospitalaria. En total, estos resultados se presentaron en el 19,0 % de los pacientes con rabdomiólisis. Los predictores independientes identificados fueron la edad, el sexo femenino, la causa de la rabdomiólisis y los valores iniciales de creatinina, creatinfosfoquinasa, fosfato, calcio y bicarbonato. En la cohorte de validación, entre los pacientes con la puntuación de riesgo más baja (<5), el 2,3 % falleció o necesitó TRR y entre los pacientes con la puntuación de riesgo más alta (>10), el 61,2 % falleció o necesitó TRR. Una puntuación mayor o igual a 6 requiere mucha atención. La puntuación de McMahon es una herramienta de predicción de riesgo validada prospectivamente para identificar a los pacientes con alto riesgo de TRR o mortalidad hospitalaria. Calculada al ingreso a partir de datos demográficos y bioquímica sanguínea, una puntuación ≥6 tiene una sensibilidad del 86 % y una especificidad del 68 % para los pacientes que requerirán TRR. En este contexto, los autores recomiendan iniciar terapia de protección renal con una diuresis objetivo de 1 ml/kg/hora a 3 ml/kg/hora, y hasta 300 cc/hora.
Rodríguez et al. realizaron un estudio de cohorte observacional retrospectivo para evaluar los factores de riesgo de IRA y desarrollar una puntuación de riesgo para la predicción temprana. Las variables de CK máxima, hipoalbuminemia, acidosis metabólica y disminución del tiempo de protrombina se asociaron de forma independiente con IRA. Se calculó una puntuación de riesgo de IRA para cada paciente, con una OR de 1,72 (IC del 95 %: 1,45 a 2,04).
Baeza-Trinidad et al. encontraron que los niveles iniciales de creatinina se asociaban con la progresión a IRA y la mortalidad a los 30 días. El punto de corte de creatinina de 1,15 mg/dl presentó la mejor relación de sensibilidad (74,6 %) y especificidad (67,4 %) para predecir la mortalidad.
Chen et al. analizaron los factores predictivos de IRA, incluyendo la orina oscura, el nivel inicial y máximo de mioglobina sérica, la rabdomiólisis causada por cambios en la temperatura corporal y el potasio sérico elevado. Los factores de riesgo para el inicio de TRR fueron los niveles máximos de BUN (nitrógeno ureico en sangre)/creatinina y el nivel de CK al tercer día, a medida que se desarrollaba la rabdomiólisis. El umbral inicial de mioglobina sérica asociado con el desarrollo de IRA es de 600 ng/mL.
En casos dudosos, la sospecha clínica de rabdomiólisis se confirma mediante una prueba positiva de mioglobina en orina o suero. Existe una correlación débil entre los niveles de CK y el desarrollo de IRA, siendo más probable que niveles superiores a 16 000 UI/L se asocien con insuficiencia renal.

CONCLUSIÓN

La rabdomiólisis es una afección relativamente poco común, pero importante, que se observa en pacientes críticos y lesionados. Los profesionales de cuidados intensivos quirúrgicos deben estar familiarizados con las etiologías metabólicas menos frecuentes de la rabdomiólisis, además de las causas traumáticas bien conocidas. El diagnóstico se realiza mediante una combinación de hallazgos clínicos y de laboratorio y debe conducir a una intervención inmediata para detener cualquier proceso que cause daño muscular y prevenir o tratar las complicaciones conocidas de la enfermedad.
En la tabla 2 se presenta un resumen consensuado para el diagnóstico y el tratamiento de la rabdomiólisis. Si bien las terapias tradicionales, como la alcalinización de la orina y la diuresis, se emplean con frecuencia para prevenir la IRA asociada a la rabdomiólisis, se carece de tratamientos basados ​​en la evidencia con beneficios en los resultados. Existe una necesidad crítica de investigación de calidad.

NOTA: esto es parte del trabajo original publicado en la revista mencionada. El texto completo, todas las referencias y tablas se incluyen en la presentación original.

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