LABORATORIO DE URGENCIAS

Diálisis Peritoneal

Isaac Teitelbaum, M.D.

N Engl J Med 2021;385:1786-95. - Review Article

Se estima que 3,8 millones de personas en todo el mundo dependen actualmente de alguna forma de diálisis para el tratamiento de la enfermedad renal terminal (ERT).1 Aunque la prevalencia de la diálisis peritoneal varía de un país a otro, representa aproximadamente el 11% de los pacientes sometidos a diálisis en general.2
En los países desarrollados, la diálisis peritoneal es menos costosa que la hemodiálisis.3 Por lo tanto, algunos sistemas nacionales de salud han implementado una política de "DP primero", con la diálisis peritoneal como el enfoque preferido a menos que exista una contraindicación médica.4 No hay una política formal de DP primero en los Estados Unidos, aunque Medicare favorece la diálisis en el hogar sobre la diálisis en el centro.5
Además, la implementación de la orden ejecutiva Advancing American Kidney Health de 2019.6 puede aumentar el uso de la diálisis peritoneal.
Muchos clínicos carecen de conocimientos y experiencia en el uso de la diálisis peritoneal y pueden no sentirse cómodos gestionando el cuidado de los pacientes que utilizan ese tipo de diálisis.

ANATOMÍA DEL PERITONEO
El peritoneo se aproxima en tamaño a la superficie corporal. Anatómicamente, se compone de dos capas: el peritoneo visceral, que cubre los órganos abdominales y representa el 80% de la superficie total, y el peritoneo parietal, que recubre la superficie inferior del diafragma y la superficie interior de la pared abdominal anterior.7  Desde el punto de vista histológico, el peritoneo está formado por una única capa de células mesoteliales que descansan sobre el tejido intersticial submesotelial, una matriz gelatinosa que contiene fibroblastos, adipocitos, fibras de colágeno, nervios, vasos linfáticos y capilares.8 El endotelio de estos capilares peritoneales funciona como el filtro que regula el transporte peritoneal.9
Así, el peritoneo proporciona una membrana adecuada para la realización de diálisis.

FISIOLOGÍA DE LA DIÁLISIS PERITONEAL
I.Proceso Dialítico 
En la diálisis peritoneal, se instila líquido (dializado) en la cavidad peritoneal, y los solutos se difunden desde la sangre en los capilares peritoneales hacia el dializado, efectuando un intercambio análogo al de la hemodiálisis extracorpórea. Del mismo modo, la imposición de un gradiente de presión transmembrana crea la fuerza motriz para la ultrafiltración del líquido desde los capilares hacia el dializado. A diferencia de la hemodiálisis, en la que la presión que se aplica es hidrostática, la diálisis peritoneal implica una presión osmótica creada por la instilación intraperitoneal de un dializado hipertónico, normalmente en forma de glucosa al 1,5%, 2,5% o 4,25% de dextrosa (glucosa monohidratada). Las concentraciones más elevadas de glucosa ejercen presiones osmóticas más elevadas y producen mayores grados de ultrafiltración.
La transferencia de solutos a través de los capilares peritoneales es bidireccional. Solutos como la urea, la creatina y el potasio se difunden desde la sangre hacia el dializador, mientras que la glucosa se difunde desde el dializador hacia los capilares peritoneales. La difusión de la glucosa desde el dializador hacia los capilares peritoneales provoca la disipación del gradiente osmótico y la disminución progresiva de la velocidad de ultrafiltración. La velocidad de transferencia de solutos a través del peritoneo depende del gradiente de concentración y grado de vascularidad peritoneal,10 que varía de una persona a otra.
En los pacientes con menor vascularidad peritoneal, los solutos se difunden lentamente en ambas direcciones. Los productos de desecho se acumulan en el dializado lentamente, y el gradiente de glucosa que favorece la ultrafiltración se disipa lentamente. Por el contrario, en los pacientes con mayor vascularidad peritoneal, los solutos se difunden más rápidamente, también en ambas direcciones. Los productos de desecho se acumulan en el dializado con mayor rapidez y el gradiente de glucosa que favorece la ultrafiltración se disipa más rápidamente. Estos pacientes tienen una ultrafiltración pobre, a veces incluso negativa, con largas "permanencias". (La permanencia es el tiempo durante el cual el dializado permanece en la cavidad abdominal).
El uso de un líquido no basado en la glucosa, como la icodextrina, durante las estancias prolongadas puede ser beneficioso para estos pacientes.11 La icodextrina es un agente osmótico coloide que no se difunde a través del peritoneo; produce una ultrafiltración que se mantiene durante 12 a 16 horas.12 Otros tipos de líquidos de diálisis (disponibles en algunos países pero no en los Estados Unidos) incluyen un líquido basado en aminoácidos y líquidos con bajo contenido en productos de degradación de la glucosa. Estos dos tipos de dializados disminuyen la exposición de la membrana peritoneal a la glucosa, y el tipo que es bajo en productos de degradación de la glucosa ha demostrado que ayuda a preservar la función renal residual.13
II.Acceso Peritoneal 
Para acceder a la cavidad peritoneal se utiliza un catéter de goma de silicona de una sola luz que atraviesa la pared abdominal anterior. Idealmente, el catéter se coloca con la punta en la pelvis verdadera. A continuación, el catéter atraviesa el músculo recto abdominal, al que se ancla mediante un manguito de dacrón, y se tuneliza subcutáneamente hasta el lugar de salida, donde sale del cuerpo.
En ocasiones, la parte externa del catéter se incrusta por vía subcutánea en el momento de la colocación del catéter y se exterioriza posteriormente a través de una pequeña incisión, que se convierte en el lugar de salida.14 Estos catéteres no requieren cuidados especiales mientras están incrustados y tienen una alta probabilidad de funcionar con éxito incluso si se dejan incrustados durante varios años antes de su exteriorización. 15,16 Para reducir el riesgo de infección, el lugar de salida debe orientarse de forma que el catéter se dirija hacia abajo o hacia los lados, pero no hacia arriba.17,18. Se coloca un adaptador de plástico o titanio en el extremo distal del catéter y se fija otra sección de caucho de silicona, denominada juego de transferencia. En caso de contaminación inadvertida de la parte distal del sistema de catéter, el juego de transferencia puede retirarse y sustituirse, lo que evita la necesidad de sustituir quirúrgicamente todo el catéter.
Hay varios tipos de catéteres disponibles: uno o dos manguitos para anclar el catéter, un segmento intercuticular recto o con una curva preformada, y un segmento intraperitoneal recto o en espiral. No se ha demostrado de forma concluyente que un tipo de catéter sea superior a los demás, pero se recomiendan los catéteres con doble manguito.19
Cuando la diálisis peritoneal se realiza para el tratamiento de la lesión renal aguda (LRA), el catéter debe colocarse preferentemente como se ha descrito anteriormente. Sin embargo, cuando la disponibilidad de tipos de catéteres está restringida por la limitación de recursos, pueden utilizarse catéteres rígidos e incluso catéteres no convencionales, como sondas nasogástricas o catéteres de Foley, que a menudo salvan vidas.20 El catéter puede colocarse quirúrgicamente mediante un enfoque abierto o laparoscópico. Alternativamente, puede colocarse por vía percutánea mediante una técnica de Seldinger modificada, con o sin guía fluoroscópica o ecográfica. Los recursos locales y la experiencia del operador dictan la elección de la técnica. Sin embargo, se prefiere la laparoscopia, ya que permite la realización de procedimientos complementarios, como la tunelización de la vaina del recto, la omentopexia o la adhesiolisis, que reducen el riesgo de complicaciones mecánicas durante la diálisis peritoneal. 19,21,22 Se recomienda que transcurran 2 semanas antes de utilizar el catéter; este retraso permite que el manguito interno se cure en su sitio y minimiza el riesgo de complicaciones mecánicas. Sin embargo, si un paciente con ERCT y sin tratamiento renal sustitutivo planificado previamente requiere diálisis, puede colocarse y utilizarse un catéter de diálisis peritoneal antes de que transcurran 2 semanas, en lo que se denomina diálisis peritoneal de "inicio urgente".23 Para evitar la fuga de dializado alrededor del catéter recién colocado, la diálisis peritoneal de inicio urgente se realiza con el paciente en posición supina, lo que minimiza la presión intraperitoneal.24 Además, el volumen de líquido infundido suele ser menor que el de la diálisis peritoneal estándar y se adapta al tamaño del cuerpo. No hay datos de ensayos prospectivos y aleatorios que comparen la hemodiálisis de inicio urgente con la diálisis peritoneal de inicio urgente. Sin embargo, los datos observacionales retrospectivos muestran una supervivencia similar con las dos técnicas25,26 , con menos episodios de bacteriemia entre los pacientes sometidos a diálisis peritoneal y sin aumento de la incidencia de peritonitis25,27
III.Procedimiento Dialítico
La diálisis peritoneal se lleva a cabo mediante la instilación de un líquido, llamado dializado, en la cavidad peritoneal. El líquido se deja reposar durante un periodo definido, tras el cual se drena y se in- tegra líquido fresco. Todos los intercambios se realizan mediante un procedimiento estéril. El volumen de líquido instilado es de 2 litros en la mayoría de los adultos, aunque a menudo se utilizan volúmenes menores en pacientes más pequeños y volúmenes mayores en pacientes más grandes. En general, se toleran bien volúmenes de hasta 1,25 litros por metro cuadrado de superficie corporal.28 Durante el periodo de permanencia, se produce la difusión de solutos y la ultrafiltración; a continuación, se desecha el dializado utilizado y se repite el ciclo.
La diálisis peritoneal puede realizarse manualmente, normalmente tres o cuatro veces al día, y el dializado permanece en la cavidad abdominal entre los intercambios para equilibrarse; esto se denomina diálisis peritoneal ambulatoria continua (DPCA). Dado que los pacientes que optan por la DPCA no están atados a una máquina, pueden ser ambulantes en todo momento, si así lo desean. Como alternativa, se puede utilizar un dispositivo mecánico, comúnmente denominado "cicladora", para realizar una serie de intercambios durante un periodo de varias horas en un procedimiento denominado diálisis peritoneal automatizada (DPA). Algunos pacientes que reciben DPA, especialmente los que todavía tienen una función renal residual importante, tendrán una eliminación de solutos y una ultrafiltración suficientes para justificar la diálisis sólo por la noche, lo que se denomina diálisis peritoneal intermitente nocturna (DPIN). Cuando la función renal residual se ha deteriorado aún más, estos pacientes suelen necesitar diálisis también durante el día, en un procedimiento conocido como diálisis peritoneal cíclica continua (DPCC). Otros pacientes, por lo general los que son muy musculosos o tienen poca o ninguna función renal residual, requerirán el drenaje del líquido instilado a primera hora del día, con otro intercambio de líquidos realizado más tarde. Esta estrategia de aumentar la dosis de diálisis a medida que disminuye la función renal residual se denomina diálisis peritoneal incremental.29,30 Incluso en pacientes con anuria (es decir, sin función renal residual alguna), la diálisis peritoneal se ha utilizado con éxito.31

CONTRAINDICACIONES DE LA DIÁLISIS PERITONEAL
Sólo hay unas pocas contraindicaciones absolutas para la diálisis peritoneal. Entre ellas se encuentran un entorno insuficientemente limpio para realizar los intercambios, una capacidad cognitiva o física inadecuada por parte del paciente o de un compañero de asistencia para aprender y realizar la diálisis peritoneal, y la falta de una cavidad peritoneal adecuada debido a cicatrices o adherencias extensas. El grado de cicatrización a menudo no puede evaluarse hasta que se visualiza la cavidad peritoneal por vía laparoscópica en el momento en que se intenta colocar el catéter.21
La diálisis peritoneal se ha realizado con éxito en pacientes que se han sometido previamente a un trasplante de hígado, con tasas de peritonitis y muerte similares a las de la población general de pacientes sometidos a diálisis peritoneal y sin efectos adversos en el aloinjerto hepático.32

OUTCOMES
Numerosos estudios han demostrado que la hemodiálisis y la diálisis peritoneal se asocian a una supervivencia similar entre los pacientes con ERS.33-36 La supervivencia también es similar con la DPCA y la DPA.37-39 La calidad de vida relacionada con la salud es equivalente para los pacientes que reciben diálisis peritoneal y los que reciben hemodiálisis.40,41
Dado que la DPA ofrece un estilo de vida más flexible, no es sorprendente que algunos estudios, aunque no todos, hayan demostrado que la calidad de vida relacionada con la salud con la DPA es superior a la de la DPCA.42-45

COMPLICACIONES
Las complicaciones de la diálisis peritoneal se dividen a grandes rasgos en dos categorías: complicaciones infecciosas y no infecciosas .
# Complicacion infecciosa
La complicación infecciosa más frecuente es la peritonitis bacteriana, en la que predominan los organismos grampositivos sobre los gramnegativos.46 La infección micobacteriana es una causa poco frecuente de peritonitis relacionada con la diálisis peritoneal en los países desarrollados, pero es más común en los países subdesarrollados.47,48 La infección más temida relacionada con la diálisis peritoneal es la peritonitis fúngica, que requiere la retirada del catéter.46
La frecuencia de la peritonitis varía entre los programas de diálisis peritoneal. La Sociedad Internacional de Diálisis Peritoneal ha especificado, como punto de referencia, que los programas deben tener una tasa de peritonitis que no supere los 0,5 episodios por paciente-año.46 Son comunes las tasas inferiores a 0,33 episodios por paciente-año, y algunos programas alcanzan tasas inferiores a 0,2 episodios por paciente-año.49 Aunque muchos episodios de peritonitis relacionados con la diálisis peritoneal pueden tratarse en el ámbito ambulatorio, aproximadamente el 50% de los episodios acaban en hospitalización.50 La mayoría de los episodios se tratan con éxito sin retirar el catéter de diálisis peritoneal.51 El catéter debe retirarse si la peritonitis no se resuelve tras 5 días de tratamiento con los antibióticos adecuados o en casos de peritonitis fúngica.46 La mortalidad por peritonitis relacionada con la diálisis peritoneal oscila entre el 3 y el 10%.52 El riesgo de muerte tras un episodio de peritonitis sigue siendo elevado hasta 120 días después de la resolución del propio episodio.53
A diferencia de la peritonitis bacteriana espontánea en pacientes con cirrosis, que se diagnostica cuando el recuento de neutrófilos es de 250 por μl o superior,54 la peritonitis relacionada con la diálisis se diagnostica con un recuento de glóbulos blancos tan bajo como 100 por μl si hay un 50% o más de neutrófilos.46 En la actualidad, el diagnóstico definitivo de la peritonitis sigue dependiendo de la identificación de un órgano en el cultivo. Recientemente se ha desarrollado una tira reactiva diseñada para su uso en el punto de atención, que detecta la presencia de biomarcadores de respuesta inmunitaria en el efluente peritoneal.55 Si se realizan más pruebas y se valida, el uso de esta tira reactiva puede dar lugar a un diagnóstico más precoz y al inicio del tratamiento adecuado de la peritonitis. Aunque no todo el líquido turbio está causado por una infección,56 un paciente que presenta un líquido turbio debido a los glóbulos blancos debe presumir que tiene peritonitis y debe ser tratado empíricamente, a menos que sea evidente otra causa (por ejemplo, hemoperitoneo).
El retraso en el tratamiento de la peritonitis se ha asociado a una mayor probabilidad de fracaso terapéutico.57 Por lo tanto, si el recuento de células en el líquido no está fácilmente disponible, debe considerarse la posibilidad de iniciar un tratamiento empírico incluso en su ausencia. El tratamiento empírico debe cubrir tanto los organismos grampositivos como los gramnegativos. A menos que el paciente presente signos de sepsis sistémica, se prefiere la administración intraperitoneal de antibióticos porque proporciona la mayor concentración de fármaco directamente en el lugar infectado.46 Este tratamiento puede ser administrado por una enfermera de diálisis capacitada o en casa por el paciente o el cuidador. Otras infecciones que complican la diálisis peritoneal afectan al lugar de salida, al túnel del catéter o a ambos.58
# Complicaciones NO infecciosas
Entre las complicaciones no infecciosas más comunes de la diálisis peritoneal se encuentran los problemas relacionados con el catéter, como el mal funcionamiento del mismo, los problemas de aumento de la presión intraabdominal y las consecuencias metabólicas del dializado peritoneal rico en glucosa.59
Las complicaciones mecánicas incluyen la disfunción del flujo, las fugas de líquido y el dolor durante la infusión o el drenaje del dializado. La disfunción del flujo suele limitarse a un flujo de salida deficiente y se debe con mayor frecuencia al estreñimiento, en el que las asas intestinales distendidas inciden en el catéter. Por lo tanto, es importante prestar atención al régimen intestinal en los pacientes tratados con diálisis peritoneal. Con menor frecuencia, la distensión de la vejiga es la causa de un flujo de salida deficiente. Ocasionalmente, el epiplón, los apéndices epiploicos o las fimbrias de las trompas de Falopio inciden en los orificios laterales del catéter, lo que requiere una reparación laparoscópica. La obstrucción bidireccional del flujo del catéter es relativamente infrecuente, pero puede estar causada por un retorcimiento de la parte intramural del catéter o por una obstrucción intraluminal (por ejemplo, por un coágulo de fibrina).19 Puede producirse una fuga de líquido alrededor del catéter, a través de una hernia u otro defecto de la pared abdominal, o una fuga hacia el espacio pleural.
Las complicaciones metabólicas incluyen el desarrollo del síndrome metabólico, 60 con la preocupación del aumento de peso que conlleva, que puede impedir o retrasar el trasplante de riñón. Sin embargo, es importante reconocer que el aumento de peso medio después de un año de diálisis peritoneal es de sólo 1,3 kg61 o 2,3 kg.62 Parte de este aumento de peso refleja presumiblemente la reversión de la anorexia urémica y, por tanto, es fisiológicamente apropiado. Además, en un amplio estudio de cohortes emparejadas por propensión sobre el aumento de peso en pacientes tratados con diálisis peritoneal en comparación con los que recibieron hemodiálisis, el aumento de peso fue menor en el grupo de diálisis peritoneal.63 Además, los pacientes del grupo de diálisis peritoneal tenían más probabilidades de someterse a un trasplante que los del grupo de hemodiálisis y tenían una supervivencia equivalente. Así pues, la preocupación por el aumento excesivo de peso y el retraso del trasplante parece ser infundada.
La hipocalemia es otra complicación metabólica común de la diálisis peritoneal. Dado que el dializado peritoneal no contiene potasio, los pacientes tratados con diálisis peritoneal, en particular con diálisis continua, son propensos a la hipocalemia, mucho más que a la hipercalemia (que es más común en los pacientes tratados con hemodiálisis). En consecuencia, es importante reconocer que a los pacientes que reciben diálisis peritoneal generalmente se les permite consumir una dieta más rica en potasio que los pacientes que reciben hemodiálisis. De hecho, en ocasiones puede ser necesaria la administración de suplementos de potasio para mantener un nivel de potasio plasmático normal en un paciente sometido a diálisis peritoneal. Por último, la esclerosis peritoneal encapsulante es una complicación grave pero poco frecuente de la diálisis peritoneal de larga duración (casi siempre se produce en pacientes tratados durante más de 5 años)64 que se asocia a una morbilidad y mortalidad considerables. Este trastorno conduce a una fibrosis peritoneal progresiva, que culmina en un "capullo" del intestino, con síntomas resultantes de obstrucción intestinal y desnutrición.

RESUMEN
La diálisis peritoneal es un valioso método terapéutico para los pacientes con IRA o ERS. Los médicos que atienden a estos pacientes deben tener un conocimiento básico de la diálisis peritoneal y de su uso.

NOTA: Esto es parte del artículo. Figuras, tablas, cuadros y referencias (82) en el trabajo original.