LABORATORIO DE URGENCIAS

Nueva Guía de Práctica Clínica del Dolor Precordial

 AHA / ACC 2021 | NOV 21

 Circulation. 2021;0:CIR.0000000000001030

El malestar en el pecho asociado con un ataque cardíaco o un evento cardíaco a menudo se puede sentir más allá del pecho, y muchas personas informan dolor en los hombros, los brazos, la mandíbula, el cuello, la espalda y la parte superior del abdomen. 
Un nuevo enfoque para evaluar la fuente y los síntomas del dolor torácico puede ayudar a los médicos a mejorar los resultados de los pacientes y reducir los costos de atención médica, según una nueva guía conjunta de la Asociación Estadounidense del Corazón y el Colegio Estadounidense de Cardiología. 
Con frecuencia, las personas tienen molestias en el pecho causadas por un problema cardíaco y el dolor en el pecho es el síntoma principal informado de un ataque cardíaco o un evento cardíaco. Sin embargo, hay ocasiones en las que los episodios de dolor en el pecho no están relacionados con un evento cardíaco. Los expertos de la Asociación Estadounidense del Corazón y el Colegio Estadounidense de Cardiología instan a las personas a buscar atención médica inmediata para el dolor en el pecho para determinar si se necesita atención de urgencia o más pruebas cardíacas.

Objetivo
Esta guía de práctica clínica para la evaluación y el diagnóstico del dolor torácico proporciona recomendaciones y algoritmos para que los médicos evalúen y diagnostiquen el dolor torácico en pacientes adultos.

Métodos
Se realizó una búsqueda exhaustiva de literatura desde el 11 de noviembre de 2017 hasta el 1 de mayo de 2020, que abarcó ensayos aleatorios y no aleatorios, estudios observacionales, registros, revisiones y otras pruebas realizadas en sujetos humanos que se publicaron en inglés de PubMed, EMBASE, la Cochrane Colaboración, informes de la Agencia para la Investigación y la Calidad de la Atención Sanitaria y otras bases de datos relevantes. También se consideraron estudios relevantes adicionales, publicados hasta abril de 2021.

Estructura
El dolor de pecho es una causa frecuente de visitas al departamento de emergencias en los Estados Unidos. La “Guía 2021 AHA / ACC / ASE / CHEST / SAEM / SCCT / SCMR para la evaluación y el diagnóstico del dolor torácico” proporciona recomendaciones basadas en la evidencia actual sobre la valoración y evaluación del dolor torácico. Presenta un enfoque basado en la evidencia para la estratificación del riesgo y el trabajo diagnóstico para la evaluación del dolor torácico. Se han incorporado consideraciones de costo-valor en las pruebas de diagnóstico y se recomienda la toma de decisiones compartida con los pacientes.

Alcance del problema
Después de las lesiones, el dolor torácico es la segunda razón más común por la que los adultos acuden al servicio de urgencias (SU) en los Estados Unidos y representa > 6,5 millones de visitas, que es el 4,7% de todas las visitas al SU. El dolor de pecho también conduce a casi 4 millones de visitas ambulatorias al año en los Estados Unidos.
El dolor torácico sigue siendo un desafío diagnóstico en el servicio de urgencias y el entorno ambulatorio y requiere una evaluación clínica exhaustiva. Aunque la causa del dolor torácico a menudo no es cardíaca, la enfermedad de las arterias coronarias (CAD) afecta a más de 18,2 millones de adultos en los Estados Unidos y sigue siendo la principal causa de muerte en hombres y mujeres, con más de 365.000 muertes al año.
Es imperativo distinguir entre causas graves y benignas de dolor en el pecho. La prevalencia de por vida del dolor torácico en los Estados Unidos es del 20% al 40%, y las mujeres experimentan este síntoma con más frecuencia que los hombre. De todos los pacientes en urgencias con dolor torácico, solo el 5,1% tendrá un síndrome coronario agudo (SCA) y, en última instancia, se encontrará que más de la mitad tiene una causa no cardíaca (6). No obstante, el dolor de pecho es el síntoma más común de EAC tanto en hombres como en mujeres.

Sinopsis
El término "dolor de pecho" es utilizado por los pacientes y aplicado por los médicos para describir las muchas sensaciones desagradables o incómodas en la parte anterior del tórax que provocan preocupación por un problema cardíaco. El dolor torácico debe considerarse agudo cuando es de nueva aparición o implica un cambio en el patrón, la intensidad o la duración en comparación con episodios previos en un paciente con síntomas recurrentes. El dolor torácico debe considerarse estable cuando los síntomas son crónicos y se asocian con factores desencadenantes constantes, como el esfuerzo o el estrés emocional.
Aunque el término dolor de pecho se usa en la práctica clínica, los pacientes a menudo informan presión, opresión, opresión, pesadez o ardor. En este sentido, un término más apropiado es "malestar en el pecho", porque es posible que los pacientes no utilicen el descriptor "dolor".
También pueden informar una ubicación diferente al pecho, incluido el hombro, el brazo, el cuello, la espalda, la parte superior del abdomen o la mandíbula. A pesar de la variabilidad individual, el malestar inducido por la isquemia miocárdica suele ser característico y, por tanto, fundamental para el diagnóstico. Por esta razón, las características que tienen más probabilidades de estar asociadas con la isquemia se han descrito como típicas frente a atípicas; sin embargo, este último puede ser confuso porque se usa con frecuencia para describir síntomas considerados no isquémicos y no cardíacos.
Aunque pueden estar presentes otros síntomas no clásicos de isquemia, como dificultad para respirar, náuseas, malestar irradiado o entumecimiento, el dolor en el pecho o el malestar en el pecho sigue siendo el síntoma predominante informado en hombres y mujeres que finalmente son diagnosticados con isquemia miocárdica. El dolor, que se describe como agudo, fugaz, relacionado con la inspiración (pleurítica) o la posición, o ubicaciones cambiantes, sugiere una menor probabilidad de isquemia.

Texto de apoyo específico de la recomendación
  1.  Como la mayoría de las molestias viscerales, la sensación que produce la isquemia miocárdica es característicamente profunda, difícil de localizar y habitualmente difusa. La hipersensibilidad puntual hace que la isquemia sea menos probable. Los síntomas informados se encuentran en algún lugar de un continuo de mayor o menor probabilidad de isquemia según la presencia o ausencia de características específicas.
Otros elementos clínicos (por ejemplo, duración, factores que provocan y alivian, edad del paciente, factores de riesgo cardíaco) proporcionan un enfoque adicional hacia o lejos de la isquemia en el proceso de diagnóstico. Es fundamental conocer las características del dolor torácico directamente del paciente para una interpretación óptima.
La historia de un paciente es la base más importante para considerar la presencia o ausencia de isquemia miocárdica, pero la fuente de los síntomas cardíacos es compleja y su expresión es variable. El diagnóstico de isquemia puede requerir datos más allá de la historia únicamente. En algunos pacientes, lo que parece ser un dolor torácico no cardíaco puede tener un origen isquémico.
  2.  El dolor de pecho se ha estratificado tradicionalmente en tipos "típico" y "atípico". El dolor torácico que se asocia más probablemente con isquemia consiste en malestar torácico subesternal provocado por el esfuerzo o el estrés emocional y que se alivia con el reposo o la nitroglicerina. Cuanto más clásico sea el malestar torácico basado en la calidad, la ubicación, la radiación y los factores desencadenantes y aliviadores, más probable es que sea de origen isquémico cardíaco. El dolor torácico atípico es un término problemático.
Aunque se pretendía indicar angina de pecho sin síntomas típicos de tórax, se utiliza con más frecuencia para indicar que el síntoma es de origen no cardíaco. Desaconsejamos el uso de dolor torácico atípico. El énfasis se coloca de manera más constructiva en aspectos específicos de los síntomas que sugieren su origen en términos de isquemia probable. Es de destacar que el dolor en el pecho se define ampliamente para incluir también el dolor referido en los hombros, los brazos, la mandíbula, el cuello y la parte superior del abdomen. Para disminuir la ambigüedad, se recomienda utilizar "cardíaco", "posible cardíaco" y "no cardíaco" para describir la causa sospechada del dolor en el pecho.
El abordaje debe ser personalizaco, centrado en el paciente.

Recomendaciones generales
Para los profesionales del departamento de emergencias que evalúan a personas con dolor en el pecho, los objetivos iniciales deben ser identificar si existen causas potencialmente mortales y determinar si existe la necesidad de hospitalización o pruebas. La detección exhaustiva también puede determinar quién tiene un riesgo alto frente a un riesgo intermedio o bajo de un evento cardíaco. 
Una persona con bajo riesgo de sufrir un evento cardíaco puede ser remitida para una evaluación adicional en un entorno ambulatorio en lugar de ser admitida en el hospital.
Los autores de la guía enfatizan que existen oportunidades para reducir las pruebas innecesarias o inapropiadas para algunos adultos con dolor en el pecho, especialmente en el departamento de emergencias y para aquellos pacientes evaluados como de bajo riesgo de un evento cardíaco.
Cuando algunas personas llegan al departamento de emergencias con dolor en el pecho, a menudo no necesitarán pruebas adicionales o inmediatas, el equipo de atención médica debe explicar al paciente y a su familia las diversas pruebas iniciales y la evaluación de riesgos y su nivel de riesgo.
Los pacientes tienen preocupaciones adicionales porque temen un ataque cardíaco u otro evento cardíaco grave, lo cual es comprensible. Sin embargo, contamos con herramientas avanzadas que nos ayudan a determinar si es probable o no una emergencia cardíaca o un evento cardíaco grave.
Los médicos pueden reducir el miedo y las preocupaciones de los pacientes y reducir las pruebas adicionales mediante la toma de decisiones compartida. 
Como se describe en todas las declaraciones científicas y pautas de la Asociación Estadounidense del Corazón / Colegio Estadounidense de Cardiología, el proceso centrado en el paciente en el que los médicos comparten información y pasos con los pacientes como socios para llegar a un consenso sobre las pruebas y tratamientos preferidos es esencial. 
La investigación ha demostrado que la toma de decisiones compartida permite que las personas con bajo riesgo de problemas de salud graves participen activamente en su atención. El enfoque también ha encontrado que se realizan menos pruebas adicionales como resultado de la toma de decisiones compartida, sin diferencias en los resultados entre los pacientes de bajo riesgo.
Si bien no existe una 'mejor prueba' para cada paciente, la guía enfatiza las pruebas que pueden ser más apropiadas, dependiendo de la situación individual, y cuáles no proporcionarán información adicional; por lo tanto, estas pruebas no deben hacerse solo por hacerlasi. 
Las pruebas adecuadas también dependen de la tecnología y los dispositivos de detección que están disponibles en el hospital o centro de atención médica donde el paciente recibe atención. Todas las modalidades de imágenes destacadas en la guía tienen un papel importante en la evaluación del dolor en el pecho para ayudar a determinar la causa subyacente, con el objetivo de prevenir un evento cardíaco grave.

Los 10 mensajes para la evaluación y el diagnóstico del dolor torácico

1. El dolor de pecho significa más que dolor en el pecho: El dolor, la presión, la opresión o el malestar en el pecho, los hombros, los brazos, el cuello, la espalda, la parte superior del abdomen o la mandíbula, así como la dificultad para respirar y la fatiga, deben considerarse equivalentes anginosos.
2. Se prefieren las troponinas de alta sensibilidad: Las troponinas cardíacas de alta sensibilidad son el estándar preferido para establecer un diagnóstico de biomarcadores de infarto agudo de miocardio, lo que permite una detección y exclusión más precisa de la lesión miocárdica.
3. Atención temprana para síntomas agudos: Los pacientes con dolor torácico agudo o síntomas equivalentes al dolor torácico deben buscar atención médica de inmediato llamando al 9-1-1. Aunque la mayoría de los pacientes no tendrán una causa cardíaca, la evaluación de todos los pacientes debe centrarse en la identificación temprana o la exclusión de las causas potencialmente mortales.
4. Comparta la toma de decisiones: Los pacientes clínicamente estables que presentan dolor torácico deben incluirse en la toma de decisiones; Se debe proporcionar información sobre el riesgo de eventos adversos, exposición a la radiación, costos y opciones alternativas para facilitar la discusión.
5. Pruebas no necesarias de forma rutinaria para pacientes de bajo riesgo: Para los pacientes con dolor torácico agudo o estable que se determina que es de bajo riesgo, no se necesitan pruebas de diagnóstico urgentes para la sospecha de enfermedad de las arterias coronarias.
6. Manejo clínico: Las vías de decisión clínica para el dolor torácico en el servicio de urgencias y en entornos ambulatorios deben utilizarse de forma rutinaria.
7. Síntomas acompañantes: El dolor de pecho es el síntoma dominante y más frecuente tanto en hombres como en mujeres a quienes se les diagnostica finalmente síndrome coronario agudo. Es más probable que las mujeres presenten síntomas acompañantes, como náuseas y dificultad para respirar.
8. Identificar a pacientes con más probabilidades de beneficiarse de más pruebas: Los pacientes con dolor torácico agudo o estable que tienen un riesgo intermedio o un riesgo intermedio a alto antes de la prueba de enfermedad arterial coronaria obstructiva, respectivamente, se beneficiarán al máximo de las pruebas y las imágenes cardíacas.
9. "No cardíaco", "Atípico": Se debe utilizar "no cardíaco"si no se sospecha una enfermedad cardíaca. “Atípico” es un descriptor engañoso de dolor en el pecho y se desaconseja su uso.
10. Se debe utilizar la evaluación de riesgos estructurada: Para los pacientes que presentan dolor torácico agudo o estable, se debe estimar el riesgo de enfermedad de las arterias coronarias y eventos adversos mediante protocolos de diagnóstico basados ​​en la evidencia

GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA AHA/ACC 2021 
Directrices para la evaluación y el diagnóstico del dolor torácico.
Resumen ejecutivo: un informe del Comité Conjunto sobre Directrices de Práctica Clínica del Colegio Americano de Cardiología/Asociación Americana del Corazón.
Miembros del comité de redacción: Martha Gulati, MD, MS, FACC, FAHA, presidenta†; Phillip D. Levy, MD, MPH, FACC, FAHA, vicepresidente†; Debabrata Mukherjee, MD, MS, FACC, FAHA, vicepresidente†; Ezra Amsterdam, MD, FACC†;Deepak L. Bhatt, MD, MPH, FACC, FAHA†; Kim K. Birtcher, MS, PharmD, AACC‡; Ron Blankstein, MD, FACC, MSCCT§; Jack Boyd, MD†; Renee P. Bullock-Palmer, MD, FACC, FAHA, FASE, FSCCT†; Theresa Conejo, RN, BSN, FAHA‖;Deborah B. Diercks, MD, MSc, FACCSteven M. Hollenberg, MD, FACC, FAHA, FCCP††; Wael A. Jaber, MD, FACC, FASE‡‡;Hani Jneid, MD, FACC, FAHA§§; Dr. José A. Joglar, FAHA, FACC‡; David A. Morrow, MD, MPH, FACC, FAHA†;Robert E. O'Connor, MD, MPH, FAHA†; Michael A. Ross, MD, FACC†; Leslee J. Shaw, doctorado, FACC, FAHA, MSCCT†

Este documento está disponible en los sitios web de:
*  Asociación Americana del Corazón (professional.heart.org)
*  El Colegio Americano de Cardiología (www.acc.org).
* También hay disponible una copia del documento en https://professional.heart.org/statements .