LABORATORIO DE URGENCIAS

Ascitis - Líquido Ascítico

Bruce A. Runyon, MD (División de Enfermedades Digestivas de UCLA como Profesor Clínico de Medicina. Director                                               de Hepatología en UCLA Medical Center Santa Monica)

N Engl J Med 1994; 330:337-342

El éxito del tratamiento de la ascitis depende del diagnóstico preciso de su causa [1].
La causa más común en Estados Unidos es la cirrosis, que representa aproximadamente el 80% de los casos [2]. La ascitis es la complicación más común de la cirrosis [3]. Estos pacientes suelen responder a los diuréticos y a la restricción de sodio, a diferencia de los que tienen otras causas de ascitis (como la carcinomatosis peritoneal), en los que la restricción de sodio y los diuréticos suelen provocar una depleción del volumen intravascular sin pérdida de líquido ascítico [4].
La guía de la Asociación Americana para el Estudio de las Enfermedades del Hígado (AASLD) (2009) establece las pautas para el tratamiento de los pacientes adultos con ascitis debida a la cirrosis [5].

HISTORIA CLINICA 

En la actual epidemia de obesidad, un abdomen obeso puede hacerse pasar por ascitis, lo que puede llevar a un tratamiento inadecuado con diuréticos.
La descripción del inicio de los síntomas puede ser útil para distinguir la grasa de la ascitis.
Los pacientes suelen buscar atención médica a las pocas semanas de desarrollarse la ascitis. El líquido suele acumularse rápidamente, y los pacientes no toleran la distensión y la saciedad precoz y la dificultad respiratoria asociadas. En cambio, el engrosamiento de la pared abdominal y el aumento de tamaño del epiplón asociados a la obesidad se desarrollan a lo largo de meses o años.

ENFERMEDAD HEPATICA  

Se debe interrogar ampliamente a los pacientes sobre los factores de riesgo de enfermedad hepática, ya que la cirrosis es la causa más común de ascitis en Estados Unidos.
Factores de Riesgo que inducen a cirrosis:
# Alcohol 
El volumen y la duración del consumo de alcohol deben ser evaluados en detalle. Se ha estimado que el desarrollo de la cirrosis requiere, por término medio, la ingestión de 80 gramos de etanol diarios durante 10 a 20 años; esto corresponde aproximadamente a un litro de vino, ocho cervezas de tamaño estándar o media pinta de licor fuerte cada día.
Sin embargo, no es raro que los pacientes y sus familiares minimicen o incluso nieguen totalmente la ingesta de alcohol.
La hepatitis alcohólica suele provocar ascitis con o sin cirrosis.
# Hepatitis vírica 
Los factores de riesgo de la hepatitis C son las transfusiones anteriores a 1990, el uso compartido de agujas, el consumo de sustancias, incluida la inhalación de cocaína, los tatuajes, la acupuntura y la emigración desde Japón o el Sudeste Asiático.
Los pacientes con mayor riesgo de contraer la hepatitis B son los que recibieron una transfusión antes de 1971, las personas nacidas en zonas hiperendémicas (entre las que se encuentran África, el Sudeste Asiático, incluidas China, Corea, Indonesia y Filipinas, Oriente Medio, excepto Israel, las islas del Pacífico Sur y Occidental, la cuenca interior del río Amazonas y algunas zonas del Caribe (Haití y la República Dominicana)), los hombres que mantienen relaciones sexuales con otros hombres, los consumidores de drogas inyectables, los que se someten a diálisis, los infectados por el VIH y los contactos familiares, domésticos y sexuales de personas infectadas por el VHB.
# Antecedentes familiares
Deben obtenerse antecedentes familiares de enfermedades hepáticas. 
# Esteatohepatitis no alcohólica 
Los pacientes en los que se sospecha que hay cirrosis sin una causa evidente deben ser interrogados sobre los factores de riesgo de esteatohepatitis no alcohólica (EHNA). La EHNA es la causa de la mayoría de los pacientes que antes se consideraban con cirrosis criptogénica [6,7].
Los factores de riesgo son la obesidad, la diabetes y la hiperlipidemia. Es útil preguntar por el peso corporal máximo de toda la vida. Calcular el índice de masa corporal actual y determinar cuántos años ha sido >30 kg/m2 puede ser útil para evaluar el riesgo de EHNA.
La nueva aparición de ascitis en pacientes que se sabe que tienen cirrosis puede deberse a varios factores, como la progresión de la enfermedad hepática subyacente, una lesión hepática aguda superpuesta (como una hepatitis alcohólica o vírica) o el desarrollo de un carcinoma hepatocelular. Estas causas también pueden contribuir al empeoramiento de la ascitis en pacientes en los que se había controlado previamente con una pauta estable de diuréticos, aunque también debe considerarse el incumplimiento.
# Causas diversas 
Los pacientes con ascitis que carecen de factores de riesgo o evidencias de cirrosis (basados en la historia, los hallazgos físicos y las pruebas de laboratorio e imagen) deben ser interrogados sobre el cáncer, la insuficiencia cardíaca, la tuberculosis, la hemodiálisis (llamada ascitis nefrogénica) y la pancreatitis [8-12].
Además, se pueden considerar varias de las causas raras de ascitis [13-45].
Un interrogatorio adecuado y la revisión de la historia clínica pueden proporcionar pistas sobre estas causas inusuales de formación de ascitis.
# Ascitis debida a más de 1 causa 
Aproximadamente el 5% de los pacientes con ascitis tienen más de una causa, como cirrosis más peritonitis tuberculosa, carcinomatosis peritoneal, insuficiencia cardíaca o nefropatía diabética [46].
Los pacientes con más de una causa de formación de ascitis suelen ser los más confusos de diagnosticar porque cada causa parcial puede no ser lo suficientemente grave como para provocar la retención de líquidos por sí sola; es la combinación de causas parciales la que lleva a la formación de ascitis

EXAMEN FISICO 

Casi todos los pacientes con cirrosis lo suficientemente grave como para provocar la formación de ascitis presentan estigmas de cirrosis en la exploración física. Una excepción a esta regla es el paciente con pigmentación oscura en el que los hallazgos cutáneos rojizos (arañas vasculares y eritema palmar) no son fácilmente evidentes.
Los estigmas que son útiles para aumentar la sospecha de la presencia de cirrosis son las arañas vasculares, el eritema palmar y las colaterales de la pared abdominal. Las arañas vasculares son más evidentes en la cara, el cuello, los hombros y la parte superior del tórax, y son inusuales por debajo del ombligo. El eritema palmar de la cirrosis es "manchado" y es más prominente en la eminencia hipotenaria y luego en la eminencia thenar, con la preservación del centro de la palma. Las colaterales son más visibles desde el ombligo y se extienden hacia arriba.
Muchos pacientes con enfermedad hepática avanzada también presentan ictericia, pérdida de masa muscular y leuconiquia (uñas blancas). Puede haber aumento de la parótida, pero probablemente se deba al alcohol y no a la cirrosis en sí. El hígado y el bazo pueden ser palpables. En nuestra experiencia, un hígado enorme, firme y sensible con un soplo es mucho más común en la hepatitis alcohólica que en el carcinoma hepatocelular.
Como se ha indicado anteriormente, el hallazgo físico más útil para confirmar la presencia de ascitis es la matidez del flanco [47]. Cuando se detecta matidez en el flanco, es útil ver si se desplaza con la rotación del paciente (es decir, "matidez cambiante").
La estimación de la presión venosa yugular puede ser un componente importante de la evaluación de la ascitis. La cirrosis en ausencia de ascitis tensa, hipertensión pulmonar o insuficiencia renal se asocia con presiones de llenado cardiaco bajas o normales. Así, una presión venosa yugular elevada sugiere que la insuficiencia cardíaca o la pericarditis constrictiva pueden ser la causa (o al menos una de las causas) de la ascitis. En estos pacientes debe realizarse una radiografía de tórax y un ecocardiograma.
Los pacientes alcohólicos (con cardiomiopatía alcohólica) que desarrollan ascitis suelen ser diagnosticados erróneamente de cirrosis, incluso cuando las venas del cuello distendidas evidencian una insuficiencia cardíaca. Esta es una distinción importante porque el tratamiento de los pacientes con cirrosis es sustancialmente diferente del tratamiento de los pacientes con cardiomiopatía.
Un nódulo umbilical que no es intestino ni epiplón (es decir, un nódulo de la hermana Mary Joseph) proporciona pruebas de que el cáncer es la causa de la ascitis. Una aspiración con aguja fina del nódulo puede proporcionar un diagnóstico tisular rápido. El cáncer gástrico o de colon, el carcinoma hepatocelular o el linfoma pueden causar ascitis acompañada de un nódulo umbilical.

DIAGNÓSTICO 

El diagnóstico de la ascitis se establece con una combinación de exploración física y una prueba de imagen (normalmente ultrasonografía).
La ascitis se sospecha con frecuencia basándose en los antecedentes y la exploración física. Sin embargo, la precisión de los hallazgos físicos es variable, dependiendo en parte de la cantidad de líquido presente, la técnica utilizada para examinar al paciente y el entorno clínico (por ejemplo, la detección puede ser más difícil en pacientes obesos).
La sensibilidad y la especificidad de la exploración física oscilaron entre el 50% y el 94% y entre el 29% y el 82% en un estudio en el que se compararon varios hallazgos físicos con la ecografía como patrón de referencia [47].
La ausencia de matidez en el flanco fue el factor predictivo más preciso frente a la presencia de ascitis; la probabilidad de que ésta estuviera presente era inferior al 10 por ciento en dichos pacientes.
Sin embargo, para detectar la matidez en el flanco, es necesario que haya aproximadamente 1.500 ml de líquido, por lo que pueden pasar desapercibidos grados menores de ascitis. La ecografía puede ser útil cuando el examen físico no es definitivo [48].
Clasificación 
El Club Internacional de Ascitis ha propuesto un sistema de clasificación de la ascitis [49]:
   * Grado 1 - ascitis leve detectable sólo por ecografía
   * Grado 2: ascitis moderada que se manifiesta por una distensión simétrica moderada del abdomen
   * Grado 3: ascitis grande o macroscópica con marcada distensión abdominal.
Sin embargo, aún no se ha establecido la validez del sistema de clasificación. En particular, la historia natural de la ascitis de "grado 1" no está clara. También se utiliza un sistema más antiguo que clasifica la ascitis de 1+ a 4+. En este sistema 1+ es mínima y apenas detectable, 2+ es moderada, 3+ es masiva pero no tensa, y 4+ es masiva y tensa [50].

A. IMAGENES 
Los pacientes con ascitis deben someterse a pruebas de imagen para confirmar o refutar la presencia de ascitis, cirrosis o malignidad. La ecografía es probablemente la modalidad más rentable. Otra ventaja de la ecografía es que no implica radiación ni acceso intravenoso, y no hay riesgo de alergia al contraste o nefropatía. Estas características contrastan mucho con la tomografía computarizada, aunque la ascitis puede verse fácilmente en la TC .
La ecografía hepática habitual centra mucha atención en la vesícula biliar e ignora el bazo. Pedir específicamente una "ecografía de hígado y bazo" o una "ecografía de abdomen superior" es más probable que proporcione la información necesaria. Los detalles de la solicitud deben coordinarse con el equipo local de diagnóstico por imagen. Una dimensión máxima del bazo de ≥12 cm o la recanalización de la vena umbilical proporcionan una evidencia indirecta de hipertensión portal. Se puede evaluar la obstrucción biliar y el Doppler puede proporcionar información sobre la permeabilidad venosa. A menudo puede detectarse un carcinoma hepatocelular. Se puede obtener una TC o una resonancia magnética si se encuentra en la ecografía una lesión focal compatible con un carcinoma hepatocelular.

B.PARACENTESIS ABDOMINAL 
La paracentesis abdominal con un análisis adecuado del líquido ascítico es la forma más eficaz de confirmar la presencia de ascitis, diagnosticar su causa y determinar si el líquido está infectado [1]. 
Un estudio ecográfico demostró que un sitio de punción en el cuadrante inferior izquierdo es superior a un sitio en la línea media; la pared abdominal es relativamente más delgada en el cuadrante inferior izquierdo mientras que la profundidad del líquido es mayor [53].
Material necesario para enviar a laboratorio el liquído depunción: Para el recuento de células se utiliza el tubo de EDTA "purple-top"; para las "químicas" se utiliza un tubo sin anticoagulante "red-top"; y para los cultivos bacterianos se utilizan frascos de hemocultivo.
Resultados de laboratorio de interes:
# ASPECTO
El aspecto macroscópico del líquido ascítico puede ser útil en el diagnóstico diferencial.
   * Claro: La ascitis no complicada en el contexto de la cirrosis suele ser de color amarillo translúcido; puede ser transparente si la bilirrubina es normal y la concentración de proteínas es muy baja.
   * Turbio: El líquido infectado espontáneamente es frecuentemente turbio o turbio.
   * Opalescente: Una minoría importante de muestras en el marco de la cirrosis son "opalescentes" y tienen una concentración de triglicéridos ligeramente elevada [61]. Esta peculiaridad no parece tener importancia clínica, excepto para explicar la opalescencia, que puede ser malinterpretada como "pus".
   * Lechoso: El líquido lechoso suele tener una concentración de triglicéridos superior a la del suero y mayor de 200 mg/dL (2,26 mmol/L) y a menudo mayor de 1000 mg/dL (11,3 mmol/L); estos especímenes se denominan "ascitis quilosa" [62].
Un estudio realizado en un centro de referencia terciario informó que la malignidad era la causa más común de ascitis quilosa; sin embargo, esto probablemente representa un sesgo de selección [62]. En cambio, un estudio prospectivo realizado en grandes hospitales generales documentó que la cirrosis causaba 10 veces más casos de ascitis quilosa que la neoplasia [46]. Aproximadamente 1 de cada 200 pacientes (0,5%) con cirrosis tiene ascitis quilosa en ausencia de cáncer [63].
   * Rosa o sanguinolento: El líquido rosado suele tener una concentración de glóbulos rojos de >10.000/mm3. El líquido sanguinolento tiene un recuento de glóbulos rojos de decenas de miles por mm3. El recuento de glóbulos blancos y de neutrófilos debe corregirse en muestras sanguinolentas [64].
La mayoría de las muestras sanguinolentas se deben a una "punción traumática" con una fuga trivial de sangre subcutánea durante la punción. En este caso, el fluido es heterogéneo y sanguinolento, con aclaración del color rojo durante la punción y coagulación de la muestra si ésta no se coloca rápidamente en el tubo anticoagulante.
Si el líquido parece tener una sangre homogénea, la hemorragia probablemente se produjo mucho antes de la punción actual, con la consiguiente lisis del coágulo y la distribución de los glóbulos rojos por la cavidad abdominal. Una repetición rápida de la paracentesis entrando por el otro lado del abdomen puede confirmar que el líquido es homogéneamente sanguinolento.
El diagnóstico diferencial en este contexto es la ascitis sanguinolenta debida a la cirrosis, a la fuga de sangre de un colateral perforado (por ejemplo, de una punción anterior) o a una neoplasia [65,66]. La ascitis es sanguinolenta en aproximadamente el 50% de los pacientes con carcinoma hepatocelular [8,65,66] y en el 22% de las ascitis malignas en general [8]. En contra de la creencia popular, la peritonitis tuberculosa rara vez es sanguinolenta [65].
   * Marrón: Los pacientes con ictericia profunda tienen un líquido ascítico marrón con una concentración de bilirrubina de aproximadamente el 40 por ciento del valor sérico [67]. Si el líquido ascítico es marrón como la melaza y la concentración de bilirrubina es mayor que el valor sérico, el paciente probablemente tenga una rotura de la vesícula biliar o una úlcera duodenal perforada [67].
# PRUEBAS COMUNES DE LÍQUIDO ASCÍTICO 
Las pruebas que se solicitan deben ser determinadas por el entorno clínico.
Las dos cuestiones principales que se plantean en relación con la ascitis son:
     * ¿Está el líquido infectado?
     * ¿Existe hipertensión portal (HTP)?
Las pruebas de rutina para obtener elememtos que permitan responder a estas preguntas: 
* Recuento celular y diferencial 
El recuento de células con diferencial es la prueba más útil que se realiza en el líquido ascítico para evaluar la infección y debe solicitarse en cada muestra, incluidas las muestras de paracentesis terapéuticas. La infección del líquido ascítico es una causa reversible de deterioro y una causa evitable de muerte en pacientes con cirrosis y ascitis. La clave de la supervivencia es la detección y el tratamiento tempranos [1,68].
El recuento de células debe estar disponible en una hora, mientras que el cultivo tarda de varias horas a días [69,70].
Considerarse el tratamiento antibiótico en cualquier paciente con un recuento de polimorfonucleares ≥250/mm3 [1,68,70].
El fluido debe enviarse rapidamente al laboratorio en un tubo que contenga un anticoagulante para evitar la coagulación (generalmente tubo con EDTA). Algunos laboratorios priorizan inadecuadamente el procesamiento de los recuentos de células del líquido ascítico. Los operadores de laboratorio pueden no darse cuenta de que el recuento celular se utiliza para tomar decisiones de vida o muerte.
Se debe reclamar al laboratorio si el resultado no está disponible rápidamente. 
Suele ocurrir que el clínico no hace un seguimiento del recuento celular, se interesa cuando laboratorio  informa resultado de los cultivos negativos o positivos; esto es una mala práctica.
* Gradiente de albúmina de suero a ascitis
El gradiente albúmina-suero (SAAG) identifica con precisión la presencia de hipertensión portal y es más útil que el concepto de exudado/transudado basado en proteínas [46,71]. El SAAG se calcula fácilmente restando el valor de albúmina del líquido ascítico del valor de albúmina sérica, se obtiene el mismo día.
La presencia de un gradiente ≥1,1 g/dL (11 g/L) indica que el paciente tiene hipertensión portal con una precisión del 97% [46].
Un gradiente <1,1 g/dL (<11 g/L) indica que el paciente no tiene hipertensión portal [46]. No es necesario repetir el SAAG después de la medición inicial.
* Proteínas
El líquido ascítico se había clasificado como exudado si la concentración total de proteínas es ≥2,5 o 3 g/dL y como transudado si está por debajo de este límite. Sin embargo, el sistema de clasificación del líquido ascítico como exudado/transudado ha sido sustituido por el SAAG, que, como se ha descrito anteriormente, es una medida más útil para determinar si existe hipertensión portal [46].
A pesar de sus problemas, la concentración total de proteínas en el líquido ascítico sigue teniendo cierto valor. Este parámetro no cambia con el desarrollo de peritonitis bacteriana espontánea (PBE); los pacientes con un valor inferior a 1 g/dL tienen un alto riesgo de PBE [75,76]. La descontaminación intestinal selectiva puede ayudar a prevenir la PBE en pacientes con ascitis baja en proteínas [77].
La medición de la proteína total, la glucosa y la lactato deshidrogenasa (LDH) en la ascitis también puede ser útil para distinguir la PBE de la perforación intestinal en la ascitis [78,79].
* Glucosa
La concentración de glucosa en el líquido ascítico es similar a la del suero, a menos que la glucosa sea consumida en la cavidad peritoneal por los glóbulos blancos o las bacterias [75].
Las células malignas también consumen glucosa; por tanto, la concentración de glucosa puede ser baja en la carcinomatosis peritoneal [8].
En caso de perforación intestinal (p. ej., úlcera perforada o divertículo) en el líquido ascítico, la glucosa puede ser indetectable [78,79].
* Lactato deshidrogenasa
Dado que la LDH es una molécula mucho más grande que la glucosa, entra en el líquido ascítico con menos facilidad [80].
La relación líquido ascítico/suero (AF/S) de la LDH es de aproximadamente 0,4 en la ascitis cirrótica no complicada.
En la PBE, el nivel de LDH en el líquido ascítico aumenta de tal manera que la relación media se aproxima a 1,0 [75]. Si la proporción de LDH es superior a 1,0, la LDH se está produciendo en la cavidad peritoneal o se está liberando en ella; normalmente debido a una infección o a un tumor.

Los pacientes con líquido ascítico que tienen un recuento de neutrófilos ≥250 células/mm3 y cumplen dos de los tres criterios siguientes son poco probables de tener PAS y justifican una evaluación inmediata para determinar si se ha producido una perforación intestinal en la ascitis [78,79]:
   * Proteína total >1 g/dL
   * Glucosa <50 mg/dL (2,8 mmol/L)
   * LDH mayor que el límite superior de la normalidad para el suero

* Tinción de Gram
Aunque la tinción de Gram del líquido ascítico se ordena con frecuencia cuando se sospecha una peritonitis bacteriana espontánea, la inspección cuidadosa del sedimento centrifugado de 50 mL de ascitis sólo es sensible en un 10 por ciento para visualizar bacterias en la PBE detectada tempranamente; una tinción de Gram del líquido no centrifugado es positiva sólo en un 7%[69].
Se requieren aproximadamente 10.000 bacterias/mL para la detección por tinción de Gram, mientras que la concentración media de bacterias en el PAS es de sólo un organismo/mL [69]. Por lo tanto, una tinción de Gram del líquido ascítico es análoga a una tinción de Gram de la sangre en la bacteriemia; sólo es positiva cuando hay un enorme recuento de colonias.
La tinción de Gram es más útil para descartar la perforación libre del intestino en la ascitis, en cuyo caso se pueden ver láminas de múltiples formas bacterianas Se debe presentar al laboratorio una jeringa o tubo de líquido además de los frascos de cultivo cuando se solicita una tinción de Gram.
* Cultivos
Los cultivos bacterianos del líquido ascítico deben obtenerse en las muestras de los pacientes con ascitis de nueva aparición, los que están siendo ingresados con ascitis y los que se deterioran con fiebre, dolor abdominal, azotemia, acidosis o confusión [1].
En comparación, las muestras de paracentesis terapéuticas en pacientes sin síntomas de infección no necesitan ser cultivadas [72,73].
Se debe inocular un volumen adecuado de líquido ascítico (generalmente 10 mL por frasco, pero varía según el fabricante del frasco) en frascos de hemocultivo a la cabecera; este método es más sensible para detectar el crecimiento bacteriano en el líquido ascítico que los métodos de cultivo convencionales [69]. La inoculación de las botellas de hemocultivo a pie de cama es preferible a la inoculación diferida de las botellas en el laboratorio de microbiología [74].
* Pruebas para peritonitis tuberculosa
Se han utilizado diversas pruebas para la detección de la peritonitis tuberculosa.
Frotis directo - El frotis directo del líquido ascítico sólo tiene una sensibilidad del 0 al 2% en la detección de micobacterias [81]. No hemos encontrado ningún frotis de micobacterias en el líquido ascítico que sea realmente positivo.
     - Cultivo Específico - Cuando se cultiva un litro de líquido, la sensibilidad para las micobacterias alcanza supuestamente del 62 al 83 por ciento [81,82]. Sin embargo, la mayoría de los laboratorios sólo pueden procesar 50 mL de líquido ascítico para el cultivo de micobacterias.
Peritoneoscopia - La peritoneoscopia con cultivo de una muestra de biopsia tiene una sensibilidad para detectar la peritonitis tuberculosa que se aproxima al 100% [10].
     - Recuento de células - La peritonitis tuberculosa puede imitar la variante de cultivo negativo del SBP, pero las células mononucleares suelen predominar en la tuberculosis.
     - Adenosina deaminasa - La adenosina deaminasa es una enzima que degrada purinas y que es necesaria para la maduración y diferenciación de las células linfoides. La actividad de la adenosina deaminasa en el líquido ascítico se ha propuesto como un método útil, sin cultivo, para detectar la peritonitis tuberculosa; sin embargo, los pacientes con cirrosis y peritonitis tuberculosa suelen tener valores falsamente bajos [10]. Esta prueba es útil en países como la India, pero tiene una utilidad muy limitada en Estados Unidos porque la mayoría de los pacientes estadounidenses con peritonitis tuberculosa también tienen cirrosis [10].
Cuando existe una alta sospecha de peritonitis tuberculosa, la peritoneoscopia con cultivo de micobacterias e histología de un tubérculo biopsiado es la vía más rápida para el diagnóstico.
* Triglicéridos
Se debe obtener una concentración de triglicéridos en el líquido ascítico que es lechoso. La ascitis quilosa tiene un contenido de triglicéridos superior a 200 mg/dL (2,26 mmol/L) y generalmente superior a 1000 mg/dL (11,3 mmol/L) [62,63].
* Bilirrubina
La concentración de bilirrubina debe medirse en los pacientes con ascitis marrón. Como ya se ha mencionado, un valor de bilirrubina en el líquido ascítico superior al del suero sugiere una perforación intestinal o biliar en la ascitis [67].
* Citología
Casi el 100% de los pacientes con carcinomatosis peritoneal tendrán citologías de líquido ascítico positivas debido a la presencia de células malignas viables que se exfolian en su líquido ascítico [8]. Sin embargo, sólo dos tercios de los pacientes con ascitis maligna tienen carcinomatosis peritoneal. El tercio restante tiene metástasis hepáticas masivas, ascitis quilosa por linfoma o carcinoma hepatocelular; estos pacientes suelen tener citología negativa [8].
En consecuencia, la sensibilidad global de los frotis citológicos para la detección de ascitis maligna es del 58 al 75% [83,84]. Los hepatomas hacen metástasis en el peritoneo con tan poca frecuencia que son objeto de un único informe de caso [85]. 
Algunos laboratorios de citología prefieren que las muestras se envíen en alcohol fijador; otros prefieren muestras frescas sin fijar. Es mejor coordinar esto con el laboratorio local para maximizar la sensibilidad de la citología.
* Antígeno carcinoembrionario
La medición del antígeno carcinoembrionario (CEA) en el líquido ascítico se ha propuesto como una prueba útil para detectar la ascitis relacionada con la malignidad [86]. Sin embargo, el estudio que validó el CEA fue pequeño y no subagrupó a los pacientes. El CEA puede tener cierta utilidad en el análisis del líquido ascítico, pero su valor exacto sigue sin estar claro.
* Pruebas inútiles
Algunas pruebas del líquido ascítico parecen ser inútiles.
Entre ellas se encuentran el pH, el lactato y las "pruebas humorales de malignidad" como la fibronectina, el colesterol y muchas otras [70,87].

REFERENCES (67)

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