LABORATORIO DE URGENCIAS

 

 

Diálisis Domiciliaria

Robert Rope; Eric Ryan; Enc D. Weinhandl and Graham E. Abra
       *  Division of Nephrology and Hypertension, Oregon Health & Science University, Portland, Oregon,        
       *  DaVita Clinical Research, Minneapolis, Minnesota, USA
       *  Department of Pharmaceutical Care and Health Systems, University of Minnesota, Minneapolis,USA   
       *  Division of Nephrology, Department of Medicine, Stanford University, Stanford, California, USA

Annual Review of Medicina (2024); vol 75:205-217
 https://doi.org/10.1146/annurev-med-050922-051415

 

En Estados Unidos, más de 130 000 pacientes al año son diagnosticados con enfermedad renal terminal (ERT), lo que requiere diálisis crónica o trasplante renal para su supervivencia (1). A finales de la década de 1970, la hemodiálisis en centro (HDC) comenzó a consolidarse como el principal tipo de terapia de reemplazo renal. A principios de la década de 2000, aproximadamente el 65 % de los pacientes con ERT y más del 90 % de quienes recibían diálisis se sometían a hemodiálisis tres veces por semana en un centro (2).
En los últimos años, la situación ha cambiado, con un renovado énfasis tanto en el trasplante renal como en la diálisis domiciliaria (3, 4). Actualmente, 85 000 personas en Estados Unidos se dializan en casa.
Esta revisión aborda la diálisis domiciliaria y los aspectos clave de la atención clínica relacionada.

QUÉ ES LA DIÁLISIS DOMICILIARIA?

Las dos modalidades de diálisis domiciliaria son la diálisis peritoneal (DP) y la hemodiálisis domiciliaria (HDD). Esta última ha experimentado un crecimiento relativamente rápido, pero aun así, solo la utiliza el 15 % de los pacientes que reciben diálisis en casa (1). La DP utiliza la membrana peritoneal como filtro de diálisis y generalmente se prescribe como terapia diaria (5). La forma más común de DP es la DP automatizada, que utiliza un ciclador para llenar y drenar la solución de diálisis de la cavidad peritoneal; el ciclador se utiliza normalmente durante la noche.
La forma menos común de DP es la DP ambulatoria continua, que utiliza la fuerza de la gravedad, en lugar de una máquina, para llenar y drenar la solución de diálisis; en esta variante, los pacientes realizan intercambios manuales de solución a intervalos regulares.
La HDD se asemeja a la HDC en que es una terapia extracorpórea intermitente, pero es más flexible en cuanto a los días y horarios de la diálisis, lo que permite adaptar la prescripción para alcanzar los objetivos clínicos y de estilo de vida. La capacidad técnica para aumentar la eliminación de toxinas urémicas y eliminar líquidos con mayor frecuencia, a una tasa de ultrafiltración menor, se asemeja más a la función renal nativa. A los pacientes se les pueden prescribir de dos a siete sesiones por semana y pueden realizar hemodiálisis durante el día o la noche (6). En Estados Unidos, la mayoría de los pacientes de hemodiálisis domiciliaria (HDD) utilizan una máquina portátil que no requiere un sistema de tratamiento de agua por ósmosis inversa independiente, común en la mayoría de los centros de hemodiálisis (7).
Dado que la diálisis domiciliaria traslada la carga de trabajo de la hemodiálisis convencional al paciente, contar con un cuidador resulta útil. Si bien no es indispensable, en el caso particular de la HDD nocturna, el tratamiento sin un cuidador no está autorizado por la Administración de Alimentos y Medicamentos de EE. UU. (FDA) para las máquinas de HDD, debido al pequeño riesgo de exsanguinación durante el sueño (8). Los pacientes de HDD que se dializan por la noche utilizan un detector de humedad en el sitio de acceso vascular, que activa una alarma en caso de sangrado.

POR QUÉ ESTÁ CRECIENDO LA DIÁLISIS DOMICILIARIA?

El resurgimiento de la diálisis domiciliaria tiene sus raíces en una política de pago de Medicare Parte B promulgada en 2009 y vigente desde 2011. Dicha política estableció pagos iguales a los proveedores de diálisis por tres tratamientos de hemodiálisis semanales o diálisis peritoneal diaria en el hogar, creando así un margen financiero que favorecía la diálisis peritoneal, principalmente debido a la menor utilización de agentes estimulantes de la eritropoyesis (AEE) con la diálisis peritoneal (9). Entre 2009 y 2013, la utilización de la diálisis peritoneal se expandió (1). Sin embargo, la escasez de solución para diálisis peritoneal ralentizó la expansión de esta modalidad a mediados de la década de 2010 (10).
Varios eventos han acelerado el crecimiento de la diálisis domiciliaria:
* En primer lugar, Fresenius Medical Care, un fabricante integrado verticalmente de máquinas de diálisis y operador de centros de diálisis en todo el mundo, adquirió NxStage Medical, el fabricante de la máquina HHD líder (11).
* En segundo lugar, la Orden Ejecutiva de 2019 sobre el Avance de la Salud Renal en Estados Unidos creó dos modelos de pago de Medicare, ambos con incentivos para que proveedores de diálisis y los nefrólogos aumenten la utilización de la diálisis domiciliaria (12, 13).
* En tercer lugar, la pandemia de COVID-19 aumentó la concienciación sobre un beneficio de la diálisis domiciliaria: la relativa seguridad frente a las enfermedades contagiosas (14).
Sin embargo, la escasez de personal de enfermería que surgió a finales de 2021 ha frenado el impulso, hay menos enfermeros disponibles para capacitar a los nuevos pacientes de diálisis domiciliaria y cubrir sus cuidados de mantenimiento continuos.

INDICACIONES PARA DIÁLISIS DOMICILIARIA

Los pacientes con enfermedad renal crónica avanzada y enfermedad renal terminal reciben información sobre todas las opciones de tratamiento disponibles: hemodiálisis intrahospitalaria (HDI), hemodiálisis domiciliaria (HDH), diálisis peritoneal (DP), trasplante renal y cuidados conservadores. La decisión de dializarse en un centro o en casa es compleja y personal, y rara vez se basa exclusivamente en criterios médicos. Desde esta perspectiva, las principales indicaciones tanto para la DP como para la HDH son la capacidad física y cognitiva para realizar las tareas de la diálisis y el deseo de hacerlo.
La DP es especialmente adecuada para pacientes con insuficiencia cardíaca, enfermedad arterial periférica y valvulopatía protésica, dada la eliminación lenta y continua de volumen que proporciona esta terapia. También es una opción importante para pacientes con intolerancia a la hemodiálisis, fallo del acceso vascular o que viven lejos de un centro de hemodiálisis (5). La DP puede ser preferible para pacientes con un estilo de vida activo, ansiedad ante las agujas o alta probabilidad de un trasplante renal en un futuro próximo. La DP también es preferible para niños, especialmente antes de la adolescencia. Las contraindicaciones para la diálisis peritoneal (DP) no son absolutas, pero incluyen enfermedad inflamatoria o isquémica intestinal grave, diverticulitis no corregida, defectos diafragmáticos, problemas de higiene persistentes, absceso abdominal y delirio o psicosis (ya que conllevan riesgo de extracción del catéter). La diabetes y la obesidad no son contraindicaciones para la DP (15).
En cuanto a la hemodiálisis domiciliaria (HDD), las indicaciones médicas incluyen sobrecarga de volumen refractaria, insuficiencia cardíaca, hipertensión o hiperfosfatemia persistentes, apnea del sueño, falta de eficacia con la hemodiálisis intracavernosa (que se manifiesta como hipotensión intradiálisis recurrente o mal control de los síntomas urémicos) y un tiempo de recuperación posdiálisis muy prolongado (16). Se recomienda la hemodiálisis intensiva durante el embarazo, y la HDD es un enfoque intuitivo (17). Las contraindicaciones para la HDD incluyen afecciones médicas inestables (p. ej., arritmia no controlada) o problemas de comportamiento, así como la falta de acceso vascular. La ausencia de un cuidador representa un desafío particular para la HDD, no solo por la carga que supone la terapia, sino también por el mayor riesgo de pérdida de sangre no detectada. Sin embargo, no constituye una contraindicación absoluta. La hemodiálisis domiciliaria nocturna o prolongada se caracteriza por una ultrafiltración mucho más lenta y puede ser preferible en pacientes con inestabilidad hemodinámica (18).

HIPERTENSIÓN Y MANEJO DEL VOLUMEN

El riesgo cardiovascular excepcionalmente alto en la enfermedad renal terminal (ERT) se debe tanto a factores de riesgo tradicionales [p. ej., hipertensión casi universal (19)] como a factores específicos de la ERT, como la anemia, la enfermedad mineral ósea y el estrés físico de la diálisis (20). Los datos que comparan la morbilidad y la mortalidad cardiovascular con la diálisis domiciliaria frente a la hemodiálisis intrahospitalaria se basan principalmente en estudios observacionales (con algunas excepciones que se comentan más adelante), y los factores clínicos ajenos a la elección de la diálisis desempeñan un papel importante en los resultados clínicos [p. ej., comorbilidad, función renal residual (FRR), adherencia a la diálisis y determinantes sociales]. No obstante, la Asociación Americana del Corazón publicó recientemente una declaración científica que reconoce que la hemodiálisis domiciliaria y la diálisis peritoneal pueden mejorar varios factores de riesgo cardiovascular y los resultados cardiovasculares, en comparación con la hemodiálisis intrahospitalaria tres veces por semana (21).

Medición de la presión arterial y objetivos en la enfermedad renal terminal (ERT)
El monitoreo ambulatorio de la presión arterial (MAPA) de 24 a 48 horas es el método de referencia para predecir el riesgo cardiovascular en la ERT (20, 22, 23). Sin embargo, tanto la cobertura del seguro como el acceso a los programas de MAPA limitan considerablemente su uso. Si está disponible, el MAPA puede detectar hipertensión no controlada o la pérdida del descenso nocturno de la presión arterial, un marcador de mayor riesgo (24). Los pacientes en diálisis domiciliaria dependen del monitoreo de la presión arterial en el hogar para alcanzar el peso seco objetivo y ajustar los antihipertensivos. Para el monitoreo de la presión arterial en el hogar, los pacientes deben usar dispositivos validados y recibir capacitación sobre la técnica adecuada.
Aplicar estudios en la población general para establecer objetivos de presión arterial en pacientes con ERT es complejo. Un control de la hipertensión demasiado agresivo puede acelerar la pérdida de la función renal residual en la diálisis peritoneal y aumentar el riesgo de hipotensión intradiálisis en la hemodiálisis domiciliaria. La edad, las comorbilidades, la fragilidad y la elegibilidad para trasplante son consideraciones importantes para definir los objetivos.

Función central del control del volumen
La sobrecarga de sodio y volumen son factores críticos de hipertensión y mortalidad cardiovascular en la enfermedad renal terminal (19). Lograr un peso seco estimado preciso es un desafío, pero fundamental. El peso seco se define como «el peso posdiálisis más bajo tolerado, alcanzado mediante un cambio gradual, en el que existen mínimos signos o síntomas de hipovolemia o hipervolemia» (25, p. 480). Idealmente, esto debería incluir una presión arterial suficientemente controlada. Este objetivo, a menudo enigmático, cambia con el tiempo, con el aumento o la pérdida de peso real, y debe reevaluarse periódicamente. La incapacidad para alcanzar un peso seco adecuado, sin causa aparente, generalmente justifica una evaluación cardiológica.
Los pacientes suelen preferir limitar el tiempo de diálisis. En pacientes con hemodiálisis domiciliaria, se debe prestar atención a la tasa de ultrafiltración, ya que las tasas más bajas se asocian con una mayor capacidad para alcanzar el peso seco y un menor riesgo de hipotensión. La flexibilidad de la hemodiálisis domiciliaria (HHD) permite a los pacientes prolongar el tiempo de tratamiento con sesiones menos frecuentes (p. ej., tres sesiones semanales de 6 a 8 horas cada una) o realizar sesiones más frecuentes de corta duración (p. ej., cinco sesiones semanales de 2 a 3 horas cada una). Ambos enfoques pueden mejorar el control del volumen al reducir la tasa de ultrafiltración semanal (26).
Los diuréticos se utilizan con frecuencia en pacientes con insuficiencia renal crónica (IRC) para ayudar a reducir el aumento de peso intradiálisis. Se espera resistencia a los diuréticos en la enfermedad renal terminal (ERT) debido a diversos mecanismos, como la reducción del flujo sanguíneo y la competencia de los solutos urémicos por la secreción en las nefronas funcionales restantes (27). Por lo tanto, a menudo se requieren dosis altas (p. ej., furosemida 160 mg dos veces al día o torsemida 100 mg dos veces al día). Dado que la IRC puede deteriorarse rápidamente, los médicos deben evaluar periódicamente si los diuréticos siguen siendo eficaces.

Medicamentos antihipertensivos
La mayoría de las conclusiones sobre la eficacia cardiovascular de los antihipertensivos en la enfermedad renal terminal (ERT) se extrapolan de poblaciones sin ERT con hipertensión esencial o insuficiencia cardíaca. En pacientes con enfermedad renal crónica (ERC), se prefieren los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) o los bloqueadores de los receptores de angiotensina II (ARA-II) si presentan hipopotasemia; estas clases de fármacos pueden ayudar a preservar la función renal residual (FRR) (28). Los ARA-II no se dializan, mientras que los IECA (excepto el fosinopril) sí. Puede ser necesario individualizar la elección del betabloqueante, teniendo en cuenta que el carvedilol no se dializa, mientras que el metoprolol sí (29). Los medicamentos de acción prolongada, como la amlodipina, pueden mejorar la adherencia al tratamiento. Algunos estudios sugieren que la espironolactona puede reducir el riesgo cardiovascular en pacientes con ERT, pero es necesario un control estricto del potasio (30).

Función Renal Residual (FRR)
La FRR en la enfermedad renal terminal (ERT) se asocia con la supervivencia y con marcadores de mejoría en la salud (p. ej., control del fósforo, marcadores nutricionales, control de la presión arterial/volumen, anemia y niveles de toxinas urémicas) (31). La FRR se mide de forma rutinaria en pacientes en diálisis peritoneal (DP) mediante la recolección de orina de 24 horas, y el aclaramiento urinario residual se incluye en las estimaciones de aclaramiento total al evaluar la adecuación de la diálisis. La DP puede preservar la FRR durante más tiempo que la hemodiálisis intermitente (HDI) o la hemodiálisis domiciliaria (HDD), lo que a menudo permite a los pacientes que inician la DP realizar menos intercambios al día y aumentar su ingesta de líquidos y alimentos (32, 33). Esto puede mejorar directamente la calidad de vida. Dado que la FRR suele disminuir con el tiempo, a menudo se requieren diálisis adicionales y restricciones dietéticas, lo que aumenta el impacto de la diálisis en la vida del paciente.

Ajuste de la HDD para el manejo de la hipertensión
La HDD se suele prescribir para cuatro o cinco tratamientos por semana, en lugar de tres, y a veces durante la noche. En ensayos clínicos aleatorizados, la hemodiálisis frecuente ha reducido la masa ventricular izquierda, disminuido la presión arterial y reducido la necesidad de medicamentos antihipertensivos (34, 35). En estudios de cohortes no aleatorizados, la HHD se ha asociado con un menor riesgo de hospitalización debido a insuficiencia cardíaca, sobrecarga de líquidos o hipertensión, en comparación con la ICHD (36). El mecanismo probable es la reducción tanto en el número como en la duración de los intervalos entre diálisis (37). Sin embargo, aumentar la frecuencia del tratamiento puede aumentar el riesgo de complicaciones del acceso vascular y provocar agotamiento del paciente y del cuidador (38, 39). La adherencia a la frecuencia de tratamiento prescrita es una señal importante: si un paciente no se adhiere de forma constante, entonces es probable que sea necesario un cambio en la prescripción.

Ajuste de la diálisis peritoneal para el manejo de la hipertensión
Las soluciones de diálisis peritoneal se presentan en concentraciones de dextrosa del 1,5 %, 2,5 % y 4,25 %, comúnmente denominadas bolsas amarillas, verdes y rojas, según la codificación de colores de los principales fabricantes (5). Las concentraciones más altas de dextrosa proporcionan una mayor fuerza osmótica y dan como resultado una mayor ultrafiltración. Sin embargo, la exposición excesiva del peritoneo a la glucosa puede acelerar los cambios fibróticos en la membrana peritoneal, lo que puede provocar una falla en la ultrafiltración. Si se absorbe un exceso de glucosa del dializado, el paciente también puede reabsorber sodio y agua.
La icodextrina es un polímero de glucosa con absorción limitada a través de la membrana peritoneal. Proporciona presión coloidal para generar ultrafiltración y puede utilizarse durante periodos prolongados de permanencia (el tiempo en que el dializado permanece en la cavidad peritoneal) para mejorar la depuración y la ultrafiltración (40). La maltosa es un producto de degradación de la icodextrina que puede reaccionar de forma cruzada con algunos dispositivos de monitorización de glucosa, lo que provoca lecturas falsamente elevadas y riesgo de hipoglucemia cuando el tratamiento con insulina es intensivo. Existen bases de datos en línea disponibles para que los profesionales sanitarios y los pacientes confirmen la precisión de los glucómetros.
En ocasiones se producen reacciones alérgicas con erupciones cutáneas difusas (41).

ACCESO A DIÁLISIS E INFECCIÓN

Acceso a DP
El catéter de DP es vital para la diálisis, un tratamiento que mantiene la vida del paciente. Su colocación segura, eficaz y oportuna es clave para el éxito de la terapia. Los catéteres suelen ser colocados por cirujanos, radiólogos intervencionistas o nefrólogos intervencionistas; el paciente generalmente puede regresar a casa el mismo día del procedimiento (42, 43). Las técnicas laparoscópicas avanzadas que requieren anestesia general permiten realizar procedimientos adicionales (p. ej., omentopexia para reducir las obstrucciones del catéter, lisis de adherencias y reparación de hernias abdominales) durante la colocación del catéter, pero los catéteres de DP pueden colocarse con anestesia local y sedación en casos menos complejos. Los catéteres de diálisis peritoneal (DP) suelen estar fabricados con caucho de silicona y generalmente cuentan con dos manguitos diseñados para prevenir fugas de líquido de diálisis y la migración de patógenos al peritoneo, al permitir que el tejido circundante se adhiera firmemente a la superficie exterior del catéter (44). El manguito profundo se coloca en el músculo recto abdominal, y el manguito superficial se coloca en el tejido subcutáneo, a 2-4 cm del punto de salida del catéter de DP, y normalmente no es visible (44). El tubo de silicona del catéter de DP se conecta a un adaptador de plástico o titanio, que a su vez se conecta a un sistema de transferencia que permite la conexión estéril a los tubos y bolsas de líquido de diálisis. La mayoría de los catéteres de DP tienen una franja radiopaca blanca a lo largo del eje longitudinal del tubo que permite visualizarlos en las radiografías.
Tras la colocación, los puntos de salida del catéter de DP se cubren con un apósito quirúrgico que se cambia entre 5 y 7 días después, generalmente por el personal del centro de diálisis domiciliaria. Es importante instruir a los pacientes para que eviten mojar el apósito quirúrgico o permitir que personal ajeno al equipo quirúrgico y de diálisis lo retire (excepto en casos de emergencia), ya que esto puede provocar una infección en el sitio de salida. El uso del catéter de diálisis peritoneal (DP) para los intercambios de dializado generalmente comienza dos semanas después de su colocación, durante la capacitación del paciente. La DP de inicio urgente, en la que los periodos de permanencia se inician dentro de los 14 días posteriores a la colocación del catéter, puede ser realizada por equipos de DP experimentados mediante intercambios de bajo volumen en decúbito supino para minimizar la presión intraabdominal y mitigar el riesgo de fugas de dializado pericatéter (45). Este enfoque se emplea comúnmente en algunos países para atender a pacientes derivados tardíamente a nefrología o que inician la diálisis en el hospital sin atención nefrológica previa (46).
La ​​DP de inicio urgente también se utilizó con éxito durante la pandemia de COVID-19 para paliar la escasez aguda de máquinas y suministros de hemodiálisis en hospitales que experimentaban un aumento repentino de admisiones y una mayor demanda de diálisis (47).
Una técnica adicional empleada en algunos centros consiste en la implantación del catéter de diálisis peritoneal (DP) en el tejido subcutáneo mucho antes de la diálisis, con su exteriorización en un procedimiento ambulatorio cuando surge la necesidad de DP (48). Esto tiene la ventaja de eliminar la incertidumbre en cuanto al momento de la colocación del catéter de DP, lo que permite al paciente comenzar directamente con los intercambios de volumen completo tan pronto como se exterioriza el catéter.

Infecciones en la diálisis peritoneal (DP)
La peritonitis es una complicación importante de la DP que afecta tanto la morbilidad como la mortalidad del paciente. En la mayoría de los estudios, es la principal causa de transición de la DP a la hemodiálisis y provoca dolor, alteraciones de la membrana peritoneal, adherencias peritoneales y un aumento de los gastos sanitarios (49). Aunque la peritonitis suele tratarse de forma ambulatoria, requiere hospitalización en el 50-60% de los pacientes afectados (1). Sin embargo, la tasa de peritonitis en Estados Unidos ha ido disminuyendo (50, 51).
Desde el punto de vista mecanístico, la peritonitis se produce por la contaminación del flujo del dializado desde una fuente externa, por la migración de patógenos externamente a lo largo del trayecto del catéter de DP (aunque esto es menos frecuente) o por la translocación intraabdominal de bacterias u hongos al peritoneo. Los pacientes de DP que presentan efluente turbio (es decir, dializado drenado) y dolor abdominal deben ser considerados con peritonitis hasta que se demuestre lo contrario. La evaluación de la peritonitis debe centrarse en la gravedad de la enfermedad actual, dilucidando las causas subyacentes, incluyendo infecciones previas o concurrentes del sitio de salida o túnel del catéter de diálisis peritoneal (DP), contaminación reciente del flujo del dializado, desconexión accidental del tubo de DP, procedimientos endoscópicos o ginecológicos, y la presencia de estreñimiento o diarrea (52).
La Sociedad Internacional de Diálisis Peritoneal (ISPD) define la peritonitis asociada a la DP como presente cuando se cumplen dos de los siguientes tres criterios: (a) dolor abdominal y/o líquido de diálisis turbio; (b) recuento de leucocitos en el líquido de diálisis >100/μL (después de un tiempo de permanencia >2 h) con >50 % de leucocitos polimorfonucleares; y (c) cultivo positivo del líquido de diálisis (52). Una vez que se sospecha peritonitis asociada a la diálisis peritoneal, se deben obtener recuentos celulares, diferenciales, tinción de Gram y cultivos del líquido de diálisis, y administrar antibióticos empíricos lo antes posible, ya que un mayor tiempo de espera para su administración se ha asociado con peores resultados clínicos (53). Idealmente, esto implica la administración de antibióticos intraperitoneales según lo recomendado por la ISPD, pero esto puede ser difícil si el paciente es atendido en un entorno (p. ej., urgencias) donde el personal no está familiarizado con las mejores prácticas. El uso de antibióticos intravenosos es razonable en tales entornos. La cobertura antibiótica empírica debe dirigirse tanto a especies bacterianas grampositivas como gramnegativas, con una cefalosporina de primera generación y una cefalosporina de tercera generación o un aminoglucósido, respectivamente. Como alternativa, las guías recientes sugieren la opción adicional de monoterapia con una cefalosporina de cuarta generación.
También se recomienda el uso de antifúngicos orales profilácticos para reducir el riesgo de peritonitis fúngica durante el tratamiento antibiótico; la mayoría de los programas utilizan nistatina o fluconazol (52). Las infecciones del sitio de salida del catéter de diálisis peritoneal (DP) son menos frecuentes que la peritonitis asociada a la DP. Su riesgo puede mitigarse mediante la limpieza regular con hipoclorito de sodio diluido, solución salina u otras soluciones de limpieza; la inmovilización del catéter de DP para evitar lesiones por tracción en el sitio de salida; y la aplicación de antibióticos tópicos profilácticos, como cremas de gentamicina o mupirocina (54). Las infecciones del sitio de salida se definen por la presencia de secreción purulenta, con o sin eritema de la piel en la interfaz catéter-epidermis, y generalmente responden al tratamiento con antibióticos orales durante 2 a 3 semanas, según el patógeno involucrado (55).
En raras ocasiones, las infecciones del sitio de salida pueden extenderse a lo largo del trayecto del catéter y dar lugar a las llamadas infecciones del túnel, aunque estas a veces pueden ocurrir sin infecciones claras del sitio de salida. Puede ser necesario realizar una tomografía computarizada o una ecografía para ayudar en el diagnóstico. Las infecciones del túnel pueden tratarse con antibióticos orales, pero pueden requerir agentes intraperitoneales o intravenosos. Si existe peritonitis concurrente con el mismo organismo, si se cree que el manguito profundo del catéter de diálisis peritoneal está afectado, o si la infección no responde clínicamente a los antibióticos apropiados, se recomienda la extracción del catéter para resolver la infección (55).

Acceso para hemodiálisis domiciliaria (HHD)
La creación, el mantenimiento y el cuidado de un acceso vascular son fundamentales para el éxito del tratamiento en HHD. Esta modalidad puede realizarse mediante una fístula arteriovenosa, un injerto arteriovenoso o un catéter de hemodiálisis tunelizado (CTT). Al igual que con la hemodiálisis intracoronaria (HDI), los pacientes que realizan HHD con un CTT presentan mayores tasas de hospitalizaciones relacionadas con infecciones y una mayor mortalidad en comparación con pacientes similares con acceso arteriovenoso (56). Sin embargo, el uso de un CTT no contraindica la HHD, sino que requiere un plan integral de acceso vascular y una formación minuciosa en prevención de infecciones. El uso de un CTT no debe retrasar la formación del paciente en HHD; de hecho, puede acelerarla, ya que la técnica de canulación, y no el funcionamiento de la máquina, suele ser el aspecto más difícil de aprender para los pacientes y sus cuidadores.
Dado que la fobia a las agujas es común, se pueden emplear diversas técnicas para la formación en canulación de accesos arteriovenosos con el fin de mitigar la ansiedad. Los enfoques de canulación guiada progresiva, el uso de anestésicos tópicos y las técnicas de relajación son algunas de las opciones (57). La canulación de injertos arteriovenosos siempre implica el método de escalera de cuerda, mediante el cual los sitios arteriales y venosos de canulación se rotan a lo largo del acceso. La canulación de fístulas arteriovenosas ofrece la opción adicional de la canulación en ojal, en la que se canula repetidamente un sitio constante, primero con agujas afiladas tradicionales y luego con agujas romas, después de haber creado un trayecto. La canulación en ojal ofrece varias ventajas potenciales para el paciente de hemodiálisis domiciliaria (HHD), incluyendo un sitio y ángulo de colocación de la aguja constantes.
Sin embargo, la canulación en ojal también aumenta el riesgo de infección del torrente sanguíneo si no se emplea una técnica aséptica (58). El uso de mupirocina tópica puede disminuir el riesgo de infección (59).

MANEJO DE LA ANEMIA

La mayoría de los pacientes con enfermedad renal terminal (ESKD) requieren un agente estimulante de la eritropoyesis (ESA) y hierro (1). En pacientes sometidos a diálisis peritoneal (DP), los ESA se inyectan por vía subcutánea, mientras que en pacientes sometidos a hemodiálisis domiciliaria (HHD), los ESA se pueden inyectar por vía intravenosa durante el tratamiento, aunque algunos pacientes utilizan la vía subcutánea. Debido a la mayor prevalencia de insuficiencia renal recurrente y a la administración subcutánea, las dosis de ESA tienden a ser menores en pacientes en diálisis peritoneal (60). Esto podría tener un efecto cardioprotector, ya que dosis mayores de ESA se han asociado con un mayor riesgo de muerte en pacientes en diálisis (61, 62). El lugar de administración de la ESA varía: algunos pacientes reciben inyecciones durante las visitas periódicas a la clínica, mientras que otros se autoadministran la medicación en casa. La anemia aparentemente refractaria podría deberse a la omisión de dosis en el domicilio. El hierro casi siempre se administra por vía intravenosa, en lugar de oral, y la mayoría de los centros de diálisis exigen su uso en la clínica. Si bien no existe un objetivo consensuado para la hemoglobina en pacientes en diálisis, los protocolos de tratamiento de la anemia en las clínicas de diálisis suelen tener como objetivo evitar una hemoglobina <9 g/dL e interrumpir la administración de ESA cuando la hemoglobina es ≥12 g/dL, lo que resulta en que los pacientes se estabilicen entre 10 y 11 g/dL (1). Daprodustat, un agente oral que estimula la producción endógena de eritropoyetina, fue aprobado en 2023 (63).
En el futuro, daprodustat podría utilizarse más ampliamente en la diálisis domiciliaria, evitando así las visitas a la clínica destinadas únicamente a la administración del medicamento.

ENFERMEDAD MINERAL ÓSEA

Los pacientes con enfermedad renal terminal (ERT) presentan un alto riesgo de hiperparatiroidismo secundario, que en última instancia puede provocar enfermedad ósea estructural y calcificación vascular (64). El hiperparatiroidismo secundario se produce por retención de fosfato, disminución del calcio libre, disminución de la 1,25-dihidroxivitamina D y alteración de la función paratiroidea.
El tratamiento de la enfermedad mineral ósea se centra en objetivos bioquímicos: calcio sérico de 8,4 a 10,2 mg/dL, fósforo sérico de 3,5 a 5,5 mg/dL y hormona paratiroidea intacta de 150 a 600 pg/mL (65).
La restricción de fósforo en la dieta es un pilar fundamental del tratamiento. El fósforo inorgánico, presente en los conservantes y aditivos alimentarios, debe evitarse debido a su mayor absorción gastrointestinal en comparación con el fósforo orgánico presente en las proteínas animales y vegetales (66). A los pacientes que no pueden disminuir su ingesta de fósforo para mantener un nivel sérico adecuado se les prescribe un quelante de fosfato para tomar con las comidas y los refrigerios. Los pacientes con HHD tienen menos probabilidades de requerir quelantes de fosfato, debido a la eliminación de fosfato con el aumento de las horas de hemodiálisis cada semana; la HHD nocturna generalmente evita la necesidad de quelantes de fosfato (67). Se prescriben calcimiméticos para suprimir la hormona paratiroidea. Cinacalcet, un agente oral, y etelcalcetida, un agente inyectable más potente, son opciones. El uso de calcimiméticos aumenta con cada año de diálisis, por lo que su uso es limitado en pacientes con PD y relativamente alto en pacientes con HHD, ya que la mayoría de los pacientes que inician HHD lo hacen al menos 1 año después del diagnóstico de ESKD (1). Los calcimiméticos pueden reducir drásticamente el calcio sérico y causar náuseas y vómitos en algunos pacientes. El calcitriol, o 1,25-vitamina D activada, también se prescribe para controlar los niveles de hormona paratiroidea, pero puede exacerbar la hipercalcemia y la hiperfosfatemia. La adherencia a los quelantes de fosfato, los calcimiméticos y el calcitriol es difícil debido al perfil de efectos secundarios gastrointestinales de estos fármacos y a la gran cantidad de pastillas que deben tomar los pacientes en diálisis, por lo que se justifica un seguimiento rutinario (68).

DIABETES

La prevalencia de diabetes entre los pacientes con enfermedad renal terminal es de aproximadamente el 60 % (1). A pesar de la naturaleza avanzada de su enfermedad renal, muchos pacientes en diálisis, como aquellos que esperan un trasplante, se benefician de un control intensivo de la diabetes. Para ellos, los objetivos glucémicos de la población general pueden ser apropiados (69). Si bien la absorción de glucosa en la diálisis peritoneal puede dificultar el control de la diabetes, la diálisis peritoneal no es claramente peor ni mejor que la hemodiálisis. La hiperglucemia reduce el gradiente osmótico dializado-sangre en la diálisis peritoneal (DP) y puede limitar la ultrafiltración y aumentar la sed (70).
La determinación de la hemoglobina glicosilada (HbA1c) puede ser inexacta en la enfermedad renal terminal (ERT), pero no hay evidencia que respalde el uso de fructosamina o albúmina glicada (69). La uremia no controlada puede elevar falsamente la HbA1c, mientras que la anemia puede disminuirla (71).
La monitorización continua de la glucosa es precisa en la ERT y puede utilizarse de forma segura.
Existen datos limitados sobre la monitorización continua de la glucosa en pacientes en DP que utilizan icodextrina, pero un único informe sugiere que el monitor Freestyle Libre puede ser preciso (72).
La mayoría de los hipoglucemiantes orales están contraindicados en la ERT o no se han estudiado, lo que conlleva una dependencia excesiva de la insulina. Los agonistas del receptor de GLP-1 (péptido similar al glucagón tipo 1), liraglutida, semaglutida y dulaglutida, pueden utilizarse de forma segura, aunque faltan datos sobre resultados cardiovasculares (73). Es necesario prestar atención a los efectos secundarios gastrointestinales y al riesgo de gastroparesia, especialmente en pacientes con DP, que pueden tener un mayor riesgo de hipoalbuminemia o malnutrición proteico-calórica debido a las pérdidas dialíticas y porque el retraso del vaciamiento gástrico puede verse directamente exacerbado por la DP (74).

TRASPLANTE RENAL

El trasplante renal prolonga y mejora la calidad de vida de la mayoría de los pacientes con enfermedad renal terminal (ERT). Todos los pacientes que reciben diálisis domiciliaria deben ser considerados candidatos a trasplante, a menos que lo hayan rechazado expresamente, ya que la capacidad de autocuidado es un indicador de idoneidad para el trasplante. La derivación formal y la evaluación inicial suelen ser iniciadas por un nefrólogo, pero también se puede consultar a los médicos de atención primaria sobre el trasplante.
Existen dos vías principales para que un paciente reciba un órgano: de un donante vivo mediante donación dirigida o de un donante fallecido tras un periodo en lista de espera. Como parte del proceso pretrasplante, los pacientes pueden identificar posibles donantes vivos; el centro de trasplante evaluará a estas personas para determinar su idoneidad y compatibilidad inmunológica. El proceso para obtener un trasplante renal de un donante fallecido consta de tres fases: aprobación, inclusión en la lista de espera y tiempo de espera. El proceso de aprobación incluye evaluaciones médicas, sociales y psicológicas para determinar si una persona es un candidato adecuado. No existe un peso máximo ni un índice de masa corporal máximo, pero los pacientes deben ser activos y procurar mantener un peso saludable. Los pacientes necesitan una vivienda estable, una red de apoyo social, exámenes de detección de cáncer adecuados a su edad, atención dental de rutina y un plan para dejar de fumar o consumir drogas (si corresponde), así como una cobertura de seguro suficiente (75).
Una vez aprobados en un centro de trasplantes individual, los pacientes se incluyen en la lista nacional de espera para trasplantes de riñón en los Estados Unidos. El tiempo promedio de espera para un órgano donado es de aproximadamente 3,5 años, aunque existe variabilidad según la ubicación geográfica y la compatibilidad biológica (76). Los pacientes que desarrollan una enfermedad durante la espera se clasifican temporalmente como "inactivos" para excluir las ofertas de trasplante. Mientras están inactivos, los pacientes continúan acumulando tiempo de espera.
La tasa de trasplante de riñón es sustancialmente mayor entre los pacientes de diálisis peritoneal (DP) que entre los pacientes de diálisis peritoneal domiciliaria (DPD) y diálisis domiciliaria (HDD) (1).

CONCLUSIONES

La diálisis domiciliaria es una opción cada vez más popular, con una población en los Estados Unidos que supera actualmente los 80 000. Tanto la HDD como la DP se diferencian clínicamente de la DPD por la posibilidad de personalizar la terapia, con oportunidades para intensificar el tratamiento para abordar tanto las anomalías subclínicas —en particular, la hipertensión— como los síntomas reportados por el paciente. Debido al perfil cardiovascular mejorado de la diálisis domiciliaria, así como a las características predominantes de los pacientes que se dializan en casa, las complicaciones de este tipo de diálisis suelen estar relacionadas con infecciones. Por ello, los médicos deben enfatizar la importancia del control de infecciones y diagnosticar y tratar con prontitud la infección del acceso vascular y la peritonitis. En definitiva, la autogestión de la diálisis es una elección de estilo de vida que involucra tanto al paciente como a su cuidador. Una de las funciones más importantes del médico de atención primaria es el apoyo psicosocial y el abordaje de la morbilidad que pueda interferir con el deseo del paciente de dializarse en casa.

BIBLIOGRAFIA (76)

1.

Johansen KL, Chertow GM, Gilbertson DT et al. 2023. US Renal Data System 2022 annual data report: epidemiology of kidney disease in the United States. Am. J. Kidney Dis. 81:3 Suppl. 1A8–11

 2.

Collins AJ, Foley RN, Herzog C et al. 2011. US Renal Data System 2010 annual data report. Am. J. Kidney Dis. 57:1 Suppl. 1A8

3.

Pearson J, Turenne M, Leichtman A. 2019. The executive order on kidney care: an opportunity to improve outcomes for individuals with kidney disease. Kidney Int. Rep. 4:111519–22

4.

Perl J, Brown EA, Chan CT et al. 2023. Home dialysis: conclusions from a Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) controversies conference. Kidney Int. 103:5842–58

5.

Krediet R, Struijk D, van Esch S. 2018. Peritoneal Dialysis Manual: A Guide for Understanding the Treatment New York: Karger

6.

Bieber SD, Young BA. 2021. Home hemodialysis: core curriculum 2021. Am. J. Kidney Dis. 78:6876–85

7.

Glickman JD, Teitelbaum I, Golper TA. 2021. Prescribing home hemodialysis. Adv. Chronic Kidney Dis. 28:2157–63

8.

More KM, Tennankore K. 2021. Quality assurance and preventing serious adverse events in the home hemodialysis setting. Adv. Chronic Kidney Dis. 28:2170–77

9.

Cent. Medicare Medicaid Serv 2010. Medicare program; end-stage renal disease prospective payment system. Fed. Reg. 75:49029–214

 10.

Jensen V, Throckmorton DC. 2015. Shortage of peritoneal dialysis solution and the Food and Drug Administration's response. Clin. J. Am. Soc. Nephrol. 10:81484–86

 11.

Fresenius Med. Care 2020. Fresenius Medical Care North America highlights home dialysis and telehealth success. Press Release, Apr. 6 Fresenius Med. Care Waltham, MA:

12.

Cent. Medicare Medicaid Serv 2020. Medicare program; specialty care models to improve quality of care and reduce expenditures. Fed. Reg. 85:61114–381

13.

Jain G, Weiner DE. 2021. Value based care in nephrology: the Kidney Care Choices Model and other Reforms. Kidney360 2:101677–83

14.

Weinhandl ED, Gilbertson DT, Wetmore JB, Johansen KL. 2021. Associations of dialysis modality and setting with incidence of COVID-19 diagnosis and hospitalization. J. Am. Soc. Nephrol. 32:71

15.

Eroglu E, Heimbürger O, Lindholm B. 2022. Peritoneal dialysis patient selection from a comorbidity perspective. Semin. Dial. 35:125–39

 16.

Lockridge R, Cornelis T, Van Eps C. 2015. Prescriptions for home hemodialysis. Hemodial. Int. 19:Suppl. 1S112–27

17.

Natl. Kidney Found 2015. KDOQI clinical practice guideline for hemodialysis adequacy: 2015 update. Am. J. Kidney Dis. 66:5884–930

18.

Rocco MV, Lockridge RS Jr., Beck GJ et al. 2011. The effects of frequent nocturnal home hemodialysis: the Frequent Hemodialysis Network nocturnal trial. Kidney Int. 80:101080–91

19.

Sarafidis PA, Persu A, Agarwal R et al. 2017. Hypertension in dialysis patients: a consensus document by the European Renal and Cardiovascular Medicine (EURECA-m) working group of the European Renal Association–European Dialysis and Transplant Association (ERA-EDTA) and the Hypertension and the Kidney working group of the European Society of Hypertension (ESH). J. Hypertens. 35:4657–76

20.

Flythe JE, Chang TI, Gallagher MP et al. 2020. Blood pressure and volume management in dialysis: conclusions from a Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) controversies conference. Kidney Int. 97:5861–76

21.

Sarnak MJ, Auguste BL, Brown E et al. 2022. Cardiovascular effects of home dialysis therapies: a scientific statement from the American Heart Association. Circulation 146:11e146–64

 22.

Agarwal R. 2010. Blood pressure and mortality among hemodialysis patients. Hypertension 55:3762–68

23.

Vaios V, Georgianos PI, Liakopoulos V, Agarwal R. 2019. Assessment and management of hypertension among patients on peritoneal dialysis. Clin. J. Am. Soc. Nephrol. 14:2297–305

 24.

Cocchi R, Degli Esposti E, Fabbri A et al. 1999. Prevalence of hypertension in patients on peritoneal dialysis: results of an Italian multicentre study. Nephrol. Dial. Transplant. 14:61536–40

 25.

Sinha AD, Agarwal R. 2009. Can chronic volume overload be recognized and prevented in hemodialysis patients? The pitfalls of the clinical examination in assessing volume status. Semin. Dial. 22:5480–82

 26.

Lockridge R Jr., Weinhandl E, Kraus M et al. 2020. A systematic approach to promoting home hemodialysis during end stage kidney disease. Kidney360 1:9993–1001

 27.

Novak JE, Ellison DH. 2022. Diuretics in states of volume overload: core curriculum 2022. Am. J. Kidney Dis. 80:2264–76

28.

Zhang L, Zeng X, Fu P, Wu HM. 2014. Angiotensin-converting enzyme inhibitors and angiotensin receptor blockers for preserving residual kidney function in peritoneal dialysis patients. Cochrane Database Syst. Rev. 2014:6CD009120

29.

Tieu A, Velenosi TJ, Kucey AS et al. 2018. β-Blocker dialyzability in maintenance hemodialysis patients: a randomized clinical trial. Clin. J. Am. Soc. Nephrol. 13:4604–11

30.

Hasegawa T, Nishiwaki H, Ota E et al. 2021. Aldosterone antagonists for people with chronic kidney disease requiring dialysis. Cochrane Database Syst. Rev. 2:2CD013109

31.

Lowenstein J, Grantham JJ. 2017. Residual renal function: a paradigm shift. Kidney Int. 91:3561–65

 32.

Moist LM, Port FK, Orzol SM et al. 2000. Predictors of loss of residual renal function among new dialysis patients. J. Am. Soc. Nephrol. 11:3556–64

33.

Li T, Wilcox CS, Lipkowitz MS et al. 2019. Rationale and strategies for preserving residual kidney function in dialysis patients. Am. J. Nephrol. 50:6411–21

34.

Chertow GM, Levin NW, Beck GJ et al. 2010. In-center hemodialysis six times per week versus three times per week. N. Engl. J. Med. 363:242287–300

35.

Kotanko P, Garg AX, Depner T et al. 2015. Effects of frequent hemodialysis on blood pressure: results from the randomized Frequent Hemodialysis Network trials. Hemodial. Int. 19:3386–401

 36.

Weinhandl ED, Nieman KM, Gilbertson DT, Collins AJ. 2015. Hospitalization in daily home hemodialysis and matched thrice-weekly in-center hemodialysis patients. Am. J. Kidney Dis. 65:198–108

 37.

Raimann JG, Chan CT, Daugirdas JT et al. 2016. The effect of increased frequency of hemodialysis on volume-related outcomes: a secondary analysis of the Frequent Hemodialysis Network trials. Blood Purif. 41:4277–86

38.

Suri RS, Larive B, Sherer S et al. 2013. Risk of vascular access complications with frequent hemodialysis. J. Am. Soc. Nephrol. 24:3498–505

39.

Suri RS, Larive B, Hall Y et al. 2014. Effects of frequent hemodialysis on perceived caregiver burden in the Frequent Hemodialysis Network trials. Clin. J. Am. Soc. Nephrol. 9:5936–42

40.

Goossen K, Becker M, Marshall MR et al. 2020. Icodextrin versus glucose solutions for the once-daily long dwell in peritoneal dialysis: an enriched systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Am. J. Kidney Dis. 75:6830–46

41.

Wolfson M, Piraino B, Hamburger RJ, Morton AR. 2002. A randomized controlled trial to evaluate the efficacy and safety of icodextrin in peritoneal dialysis. Am. J. Kidney Dis. 40:51055–65

 42.

Abdel-Aal AK, Dybbro P, Hathaway P et al. 2014. Best practices consensus protocol for peritoneal dialysis catheter placement by interventional radiologists. Perit. Dial. Int. 34:5481–93

43.

Goh BL. 2017. Nephrologist-initiated peritoneal dialysis catheter insertion programme: a new paradigm shift. Contrib. Nephrol. 189:79–84

44.

Crabtree JH, Shrestha BM, Chow KM et al. 2019. Creating and maintaining optimal peritoneal dialysis access in the adult patient: 2019 update. Perit. Dial. Int. 39:5414–36

45.

Rajora N, Shastri S, Pirwani G, Saxena R. 2020. How to build a successful urgent-start peritoneal dialysis program. Kidney360 1:101165–77

46.

Ye H, Yang X, Yi C et al. 2019. Urgent-start peritoneal dialysis for patients with end stage renal disease: a 10-year retrospective study. BMC Nephrol. 20:1238

47.

El Shamy O, Patel N, Abdelbaset MH et al. 2020. Acute start peritoneal dialysis during the COVID-19 pandemic: outcomes and experiences. J. Am. Soc. Nephrol. 31:81680–82

48.

Crabtree JH, Burchette RJ. 2013. Peritoneal dialysis catheter embedment: surgical considerations, expectations, and complications. Am. J. Surg. 206:4464–71

49.

Ghali JR, Bannister KM, Brown FG et al. 2011. Microbiology and outcomes of peritonitis in Australian peritoneal dialysis patients. Perit. Dial. Int. 31:6651–62 

50.

Perl J, Fuller DS, Bieber BA et al. 2020. Peritoneal dialysis-related infection rates and outcomes: results from the Peritoneal Dialysis Outcomes and Practice Patterns Study (PDOPPS). Am. J. Kidney Dis. 76:142–53