LABORATORIO DE URGENCIAS

Cambio de Tipo de Troponina de Alta Sensibilidad en Pacientes Sospechosos de IAM

Cuáles son las implicancias clínicas y para el sistema de salud ante el cambio de tipo de troponina cardíaca de alta sensibilidad?

Jasper Boeddinghaus, MD; Ziwen Li, PhD, Anda Bularga et al
     * BHF Centre for Cardiovascular Science, University of Edinburgh, Edinburgh, United Kingdom
      * Cardiovascular Research Institute Basel and Department of Cardiology, University Hospital Basel, University of Basel,  Switzerland
      * Department Clinical Biochemistry, Royal Infirmary of Edinburgh, Edinburgh, United Kingdom
      * Department Clinical Biochemistry, Western General Hospital, Edinburgh, United Kingdom
      * Department of Emergency Medicine, Royal Infirmary of Edinburgh, Edinburgh, United Kingdom
      * Usher Institute, University of Edinburgh, Edinburgh, United Kingdom
      * Edinburgh Heart Centre, Royal Infirmary of Edinburgh, Edinburgh, United Kingdom

JAMA Cardiology (2026);11;(2): 186-192
      doi:10.1001/jamacardio.2025.4661

Los ensayos de troponina cardíaca T e I de alta sensibilidad se consideran equivalentes para el diagnóstico de infarto de miocardio. Sin embargo, se desconoce el impacto de la transición de un ensayo que mide la troponina cardíaca I a uno que mide la troponina cardíaca T en la atención al paciente y los resultados clínicos.
La troponina cardíaca es fundamental para el diagnóstico de infarto de miocardio.¹,² Las guías internacionales actuales recomiendan el uso de ensayos de troponina cardíaca de alta sensibilidad y el límite superior de referencia (LRS) del percentil 99 específico para cada sexo.¹-³ Sin embargo, estos ensayos no están estandarizados y los LRS del percentil 99 no son biológicamente equivalentes.¹-³ Por lo tanto, cambiar de un ensayo a otro podría afectar la atención y los resultados del paciente. Nuestro objetivo fue investigar prospectivamente el impacto de la transición de un ensayo de alta sensibilidad que mide la troponina cardíaca I a uno que mide la troponina cardíaca T en la atención y los resultados clínicos de pacientes consecutivos con sospecha de síndrome coronario agudo.

Métodos

El ensayo de cambio de ensayos de troponina cardíaca de alta sensibilidad en casos de sospecha de síndrome coronario agudo (TWITCH-ED) fue un estudio prospectivo, multicéntrico y de series temporales interrumpidas, realizado en tres hospitales de cuidados agudos de Escocia. Todos los centros cambiaron de un ensayo de troponina cardíaca I de alta sensibilidad (hs-cTnI) a un ensayo de troponina cardíaca T de alta sensibilidad (hs-cTnT) el 25 de octubre de 2021. Mediante una herramienta de cribado integrada en la historia clínica electrónica, se identificaron pacientes consecutivos únicos que acudieron a urgencias o a una unidad médica de agudos entre el 24 de octubre de 2020 y el 24 de octubre de 2022, donde los médicos responsables midieron la troponina cardíaca para detectar la sospecha de síndrome coronario agudo. Se recopilaron datos sobre la etnia de los participantes para las siguientes categorías: asiáticos, negros, multirraciales, blancos y no declarados; la mayoría de los participantes declararon ser blancos. Estos datos no se utilizaron en el análisis. No se solicitó el consentimiento individual de los pacientes, ya que este estudio evaluó un cambio en la atención médica habitual mediante pruebas aprobadas.
La troponina cardíaca se midió mediante:
* El ensayo ARCHITECT STAT hs-cTnI (Abbott Laboratories)
* El ensayo Elecsys hs-cTnT (Roche Diagnostics) antes y después de la transición.
Los resultados de los pacientes se ajustaron mediante modelos de regresión logística y lineal segmentados para evaluar el cambio inmediato en el momento de la transición y la tendencia a largo plazo después de la transición.
Se evaluaron la estacionalidad y la autocorrelación, sin que se realizara ningún ajuste del modelo. La proporción de pacientes con diagnóstico adjudicado de infarto de miocardio y lesión miocárdica se comparó mediante una prueba de χ². Todas las pruebas de hipótesis fueron bilaterales y los valores de p < 0,05 se consideraron significativos.

Resultados

Entre 25849 pacientes, 13146 (mediana [RIC] de edad, 60 [47-73] años; 6961 hombres [53%]; 6185 mujeres [47%]) y 12703 (mediana [RIC] de edad, 60 [47-73] años; 6825 hombres [54%]; 5878 mujeres [46%]) se presentaron antes y después de la transición (
Después de la transición, la proporción de pacientes identificados con lesión miocárdica aumentó del 21% (2800 de 13146 pacientes) al 38% (4781 de 12703 pacientes), con una proporción similar en mujeres y hombres.
La proporción de pacientes ingresados ​​en el hospital aumentó inmediatamente después de la transición (odds ratio [OR], 2,24; IC del 95%, 1,81-2,77; P < 0,001), seguida de una tendencia descendente más pronunciada a lo largo del tiempo (OR: 0,98; IC del 95 %: 0,97-0,99; P = 0,007). Los pacientes tuvieron mayor probabilidad de someterse a pruebas seriadas de troponina después de la transición (OR: 6,03; IC del 95 %: 4,85-7,49; P < 0,001) y la proporción de pacientes con lesión miocárdica se duplicó (OR: 2,57; IC del 95 %: 2,06-3,21; P < 0,001).
En cambio, se observó una disminución inmediata de los ingresos hospitalarios en aquellos con lesión miocárdica (96 % [2684 de 2800 pacientes] frente al 76 % [3652 de 4781 pacientes]; OR: 0,28; IC del 95 %). 0,15-0,52; P < 0,001)
La duración media de la estancia hospitalaria aumentó de una media geométrica (DE geométrica) de 11(5) horas a 14(5) horas (OR: 1,19; IC del 95 %: 1,01-1,41; P = 0,04).
Las proporciones de pacientes con diagnóstico de infarto de miocardio e insuficiencia cardíaca que se sometieron a una angiografía coronaria invasiva y a quienes se les prescribió una nueva medicación fueron comparables.
Entre aquellos con lesión miocárdica, la proporción de pacientes con diagnóstico de infarto de miocardio disminuyó (36 % [1011 de 2800 pacientes] frente al 17 % [821 de 4781 pacientes]; OR: 0,30; IC del 95 %: 0,19-0,47; P < 0,001).
En el caso del infarto de miocardio posterior, la insuficiencia cardíaca hospitalización o muerte cardiovascular (OR, 0,83; IC del 95 %, 0,48-1,41; P = 0,49) y para la muerte por todas las causas (OR, 0,90; IC del 95 %, 0,60-1,35; P = 0,62) al año, no se observó ningún cambio inmediato después de la transición, con una tendencia comparable a lo largo del tiempo
También se informan otros resultados para todos los pacientes y aquellos con lesión miocárdica.
El diagnóstico se adjudicó en pacientes consecutivos antes (n = 1000) y después (n = 1000) de la transición. La lesión miocárdica aguda no isquémica (4,6 % frente a 12,9 %) y crónica (2,6 % frente a 18,8 %) aumentó significativamente (p < 0,001 para ambas), mientras que el infarto de miocardio tipo 2 (3,8 % frente a 3,8 %, p > 0,99), el infarto de miocardio sin elevación del segmento ST (6,5 % frente a 6,9 %, p = 0,789) y el infarto de miocardio con elevación del segmento ST (2,1 % frente a 1,8 %, p = 0,746) se mantuvieron similares.

Discusión

Hallazgos principales.
En un estudio prospectivo, multicéntrico y de series temporales interrumpidas, se evaluó el impacto del cambio de un análisis de hs-cTnI a un análisis de hs-cTnT en 25.849 pacientes consecutivos con sospecha de síndrome coronario agudo. Nuestro principal hallazgo fue que la transición a un análisis de hs-cTnT se asoció con una mayor identificación de lesión miocárdica, mediciones seriadas de troponina e ingresos hospitalarios sin una mejoría en los resultados cardiovasculares al año.
Comparación con otros estudios
Las guías clínicas indican que los análisis de hs-cTnI y hs-cTnT ofrecen una precisión comparable para el diagnóstico de infarto de miocardio², según estudios previos¹0,11. Sin embargo, estos estudios observacionales no utilizaron la prueba de troponina para guiar la atención ni para incluir a pacientes consecutivos, y podrían no ser representativos de la práctica clínica. No es sorprendente que los análisis de hs-cTn presenten diferencias en su rendimiento en la práctica, dado que los LRS del percentil 99 se derivan de diferentes poblaciones de referencia sanas.4,6
La falta de estandarización afecta el rendimiento de los umbrales de estratificación del riesgo, lo que genera discrepancias en la proporción de pacientes clasificados como de bajo riesgo para el alta temprana.12
Implicaciones para la práctica y la investigación futura
El ensayo TWITCH-ED fue el primer estudio, hasta donde sabemos, que evaluó el impacto de la transición de un análisis de hs-cTn a otro en la práctica. Utilizamos un análisis de alta sensibilidad, una vía validada de descarte temprano y los LRS del percentil 99 específicos para cada sexo recomendados por las guías durante ambos períodos del estudio.13
La transición se asoció con una duplicación inmediata de los casos de lesión miocárdica, un aumento del 20 % en los ingresos hospitalarios y un aumento de la duración de la estancia hospitalaria de 3 horas. El mayor uso de recursos no se asoció con un cambio en el diagnóstico de infarto de miocardio ni con una mejora en los resultados cardiovasculares. Observamos un aumento sustancial en la proporción de pacientes con lesión miocárdica aguda no isquémica y crónica tras la transición a hs-cTnT.
Sin embargo, la proporción de pacientes con lesión miocárdica dados de alta del servicio de urgencias también aumentó del 4 % al 24 %. Esto podría reflejar una falta de capacidad en el sistema sanitario o una menor confianza de los médicos en la importancia de la identificación de la lesión miocárdica. No está claro si los resultados habrían mejorado si una mayor proporción de estos pacientes hubiera sido ingresada para una mayor investigación, y se necesitan futuras investigaciones que optimicen las vías de atención para las personas con lesión miocárdica aguda y crónica. Los algoritmos de aprendizaje automático que generan probabilidades diagnósticas podrían superar la falta de estandarización entre los ensayos y limitar el impacto de la transición.14.

Fortalezas y Limitaciones

Este estudio presenta varias fortalezas. Incluimos una población numerosa y consecutiva de pacientes en múltiples centros de atención aguda mediante la integración de una herramienta de cribado en el sistema electrónico de atención médica, minimizando el sesgo de selección y garantizando la representatividad.
Aplicamos una vía validada de descarte temprano y los umbrales diagnósticos específicos para cada sexo recomendados por las guías durante todo el estudio para garantizar un cambio mínimo en la atención, excepto en el análisis. Utilizamos la vinculación de registros y registros regionales y nacionales establecidos para garantizar un seguimiento completo de la investigación, el tratamiento y los resultados cardíacos.
Adjudicamos los diagnósticos en 2000 pacientes para investigar los mecanismos de la lesión miocárdica.
Este estudio también presenta algunas limitaciones. Implementamos un diseño cuasiexperimental que es potencialmente susceptible a la confusión por tendencias que varían con el tiempo, como la pandemia de COVID-19, o cambios concurrentes en la prestación de la atención. A pesar de observar un cambio claro e inmediato en las pruebas de troponina cardíaca, se requiere cierta cautela al atribuir nuestros hallazgos únicamente a cambios en las pruebas. Los diagnósticos clínicos basados ​​en los códigos de la Clasificación Estadística Internacional de Enfermedades y Problemas Relacionados con la Salud, Décima Revisión, están sujetos a errores de clasificación.
Sin embargo, el uso de datos rutinarios de atención médica refleja directamente el impacto real de la transición. Reconocemos que el impacto puede variar en otros entornos de atención, como en EE. UU., donde se recomiendan diferentes LRS del percentil 99 y se utilizan puntuaciones de riesgo (HEART [antecedentes, ECG, edad, factores de riesgo y puntuación de troponina] y EDACS [puntuación de evaluación del dolor torácico en urgencias]) o vías alternativas. En particular, las vías que utilizan umbrales distintos del percentil 99 para identificar a los pacientes de alto riesgo podrían tener menos probabilidades de verse afectadas por el cambio de ensayo.15

Conclusiones

Los resultados de este estudio de series temporales interrumpidas revelan que la transición de un ensayo de alta sensibilidad que mide la troponina I cardíaca a uno que mide la troponina T cardíaca se asoció con un aumento de la lesión miocárdica, la medición seriada de troponina y el ingreso hospitalario, sin una mejoría en los resultados cardiovasculares al año. Los sistemas de salud y los profesionales sanitarios deben ser conscientes de que cambiar los análisis de troponina cardíaca puede afectar los ingresos hospitalarios, las pruebas y la utilización de recursos.

Nota: Este es un resumen general de un artículo publicado. El texto completo, las tablas, los gráficos, las figuras y más detalles se pueden
          encontrar en la revista mencionada al principio.

References (15)

1.Thygesen  K, Alpert  JS, Jaffe  AS,  et al; Executive Group on behalf of the Joint European Society of Cardiology (ESC)/American College of Cardiology (ACC)/American Heart Association (AHA)/World Heart Federation (WHF) Task Force for the Universal Definition of Myocardial Infarction.  Fourth universal definition of myocardial infarction (2018).   Circulation. 2018;138(20):e618-e651. doi:10.1161/CIR.0000000000000617PubMedGoogle ScholarCrossref

2.Byrne  RA, Rossello  X, Coughlan  JJ,  et al; ESC Scientific Document Group.  2023 ESC guidelines for the management of acute coronary syndromes.   Eur Heart J. 2023;44(38):3720-3826. doi:10.1093/eurheartj/ehad191PubMedGoogle ScholarCrossref

3.Gulati  M, Levy  PD, Mukherjee  D,  et al.  2021 AHA/ACC/ASE/CHEST/SAEM/SCCT/SCMR guideline for the evaluation and diagnosis of chest pain: executive summary: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association joint committee on clinical practice guidelines.   Circulation. 2021;144(22):e368-e454. doi:10.1161/CIR.0000000000001030PubMedGoogle ScholarCrossref

4.Wildi  K, Gimenez  MR, Twerenbold  R,  et al.  Misdiagnosis of myocardial infarction related to limitations of the current regulatory approach to define clinical decision values for cardiac troponin.   Circulation. 2015;131(23):2032-2040. doi:10.1161/CIRCULATIONAHA.114.014129PubMedGoogle ScholarCrossref

5.Wu  AHB, Christenson  RH, Greene  DN,  et al.  Clinical laboratory practice recommendations for the use of cardiac troponin in acute coronary syndrome: expert opinion from the Academy of the American Association for Clinical Chemistry and the Task Force on Clinical Applications of Cardiac Bio-Markers of the International Federation of Clinical Chemistry and Laboratory Medicine.   Clin Chem. 2018;64(4):645-655. doi:10.1373/clinchem.2017.277186PubMedGoogle ScholarCrossref

6.Kimenai  DM, Henry  RM, van der Kallen  CJ,  et al.  Direct comparison of clinical decision limits for cardiac troponin T and I.   Heart. 2016;102(8):610-616. doi:10.1136/heartjnl-2015-308917PubMedGoogle ScholarCrossref

7.Nicholls  SG, Quach  P, von Elm  E,  et al.  The Reporting of Studies Conducted Using Observational Routinely Collected Health Data (RECORD) statement: methods for arriving at consensus and developing reporting guidelines.   PLoS One. 2015;10(5):e0125620. doi:10.1371/journal.pone.0125620PubMedGoogle ScholarCrossref

8.Shah  ASV, Anand  A, Strachan  FE,  et al; High-STEACS Investigators.  High-sensitivity troponin in the evaluation of patients with suspected acute coronary syndrome: a stepped-wedge, cluster-randomized controlled trial.   Lancet. 2018;392(10151):919-928. doi:10.1016/S0140-6736(18)31923-8PubMedGoogle ScholarCrossref

9.Kontopantelis  E, Doran  T, Springate  DA, Buchan  I, Reeves  D.  Regression based quasi-experimental approach when randomization is not an option: interrupted time-series analysis.   BMJ. 2015;350:h2750. doi:10.1136/bmj.h2750PubMedGoogle ScholarCrossref

10.Rubini Gimenez  M, Twerenbold  R, Reichlin  T,  et al.  Direct comparison of high-sensitivity-cardiac troponin I vs T for the early diagnosis of acute myocardial infarction.   Eur Heart J. 2014;35(34):2303-2311. doi:10.1093/eurheartj/ehu188PubMedGoogle ScholarCrossref

11.Badertscher  P, Boeddinghaus  J, Twerenbold  R,  et al; APACE Investigators.  Direct comparison of the 0/1h and 0/3h algorithms for early rule-out of acute myocardial infarction.   Circulation. 2018;137(23):2536-2538. doi:10.1161/CIRCULATIONAHA.118.034260PubMedGoogle ScholarCrossref

12.Karády  J, Mayrhofer  T, Ferencik  M,  et al.  Discordance of high-sensitivity troponin assays in patients with suspected acute coronary syndromes.   J Am Coll Cardiol. 2021;77(12):1487-1499. doi:10.1016/j.jacc.2021.01.046PubMedGoogle ScholarCrossref

13.Chapman  AR, Anand  A, Boeddinghaus  J,  et al.  Comparison of the efficacy and safety of early rule-out pathways for acute myocardial infarction.   Circulation. 2017;135(17):1586-1596. doi:10.1161/CIRCULATIONAHA.116.025021PubMedGoogle ScholarCrossref

14.Boeddinghaus  J, Doudesis  D, Lopez-Ayala  P,  et al; CoDE-ACS and APACE Investigators.  Machine learning for myocardial infarction compared with guideline-recommended diagnostic pathways.   Circulation. 2024;149(14):1090-1101. doi:10.1161/CIRCULATIONAHA.123.066917PubMedGoogle ScholarCrossref

15.Sandoval  Y, Apple  FS, Saenger  AK, Collinson  PO, Wu  AHB, Jaffe  AS.  99th Percentile upper-reference limit of cardiac troponin and the diagnosis of acute myocardial infarction.   Clin Chem. 2020;66(9):1167-1180. doi:10.1093/clinchem/hvaa158PubMedGoogle ScholarCrossref