LABORATORIO DE URGENCIAS

 

 

Cambios del Laboratorio en Traumatismos Graves

Patrón Diferente para Cada Fenotipo Clínico

Adrián Marcos-Morales, Jesús A.Barea Mendoza, Marcos Valiente Fernández, Carlos García Fuentes, Fernando Calvo Boyero, Cecilia Cueto-Felgueroso, Carolina Mudarra Reche, Susana Bermejo Aznárez, Alfonso Lagares, Mario Chico Fernández et al
                                                        Intensive Care Department, Trauma and Emergency Unit, Hospital Universitario 12 de Octubre, Madrid, Spain
                                                        Biochemistry Department, Hospital Universitario 12 de Octubre, Madrid, Spain
                                                        Fundación de Investigación Biomédica, Instituto de Investigación i+12, Hospital Universitario 12 de Octubre, Madrid, Spain                                                          Neurosurgery Department, Hospital Universitario 12 de Octubre, Madrid, Spain

 

J Medicina Intensiva (junio 2025) DOI: 10.1016/j.medine.2025.502227

 

Los traumatismos graves conllevan una gran carga de morbilidad y mortalidad a nivel mundial.1–3 Las lesiones por trauma pueden afectar al cuerpo de diversas maneras, según el mecanismo de la lesión y las características del paciente. Lo que finalmente conduce a la discapacidad y la mortalidad son tres componentes patológicos principales: hipoperfusión por shock, lesión tisular directa y lesión directa del sistema nervioso central.4,5
El tratamiento inicial requiere combinación de datos demográficos, fisiológicos, anatómicos6–8 y de laboratorio.9–12
La definición de Berlín de politraumatismo13 se centra en varios factores debido a su efecto en la mortalidad:
Escala Abreviada de Lesiones (AIS) ≥ 3 en dos o más regiones anatómicas diferentes de la AIS + uno de los siguientes factores:     
   * Hipotensión
   * Coma
   * Déficit de bases ≥ 6 mmol/L
   * Coagulopatía
   * Edad >70 años.
Muchos de estos factores clave se influyen mutuamente, y extraer la contribución independiente de cada uno a la gravedad del paciente y la morbilidad prevista resulta muy difícil.14
Planteamos la hipótesis de que algunos parámetros de laboratorio ofrecen información diferencial sobre la gravedad del paciente y la mortalidad a corto plazo en tres escenarios frecuentes de traumatismo grave: inestabilidad hemodinámica (HD), estabilidad hemodinámica con alteración del nivel de consciencia, o ninguna de las dos.
Clasificamos a los pacientes según estos elementos porque han demostrado ser dos de los principales determinantes del pronóstico del paciente tras un traumatismo grave,15,16, utilizando la escala de coma de Glasgow (GCS) como indicador indirecto de la presencia de traumatismo craneoencefálico en pacientes hemodinámicamente estables.
Definimos:
1. Muerte precoz como la muerte del paciente en la unidad de cuidados intensivos (UCI) durante las primeras 72 h del ingreso, ya que incluía tres cuartas partes de los pacientes fallecidos en la UCI
2. Mortalidad a corto plazo tras un traumatismo no está claramente definida entre las 24, 48 y 72 h tras el ingreso.17,18
Nuestros objetivos principales fueron comparar los patrones de los parámetros de laboratorio convencionales en los tres grupos de estudio, construidos según el estado hemodinámico y la puntuación de la Escala de Coma de Glasgow (ECG), y posteriormente explorarlos para obtener un valor añadido comparándolos entre los supervivientes y los fallecidos precozmente en las 0 y 24 h tras el ingreso en la UCI. Nuestro objetivo secundario fue seguir la evolución de dichos parámetros en los subgrupos de estudio de aquellos pacientes que permanecían en la UCI después de 96 h.

Pacientes y métodos
Este estudio analítico observacional se realizó en una UCI de traumatología e incluyó pacientes con traumatismos entre 2012 y 2022 que cumplían los siguientes criterios, inspirados en la definición de Berlín: puntuación AIS ≥ 3 en al menos un área anatómica. Esta definición se puede encontrar en otros estudios y es uno de los puntos de corte más inclusivos del Índice de Gravedad de la Lesión (ISS) en el heterogéneo panorama de definiciones de trauma grave.19.  Difiere de la definición actual de Berlín (AIS ≥ 3 para ≥ 2 áreas corporales diferentes + 1 parámetro fisiológico alterado), ya que los parámetros fisiológicos alterados se eliminaron de la definición para su análisis en este estudio e incluir a pacientes con traumatismo craneoencefálico (TCE) aislado.20
Se excluyó a los pacientes con mecanismos de traumatismo no hemorrágicos (quemaduras, electrocución, inhalación de humo, golpe de calor, hipotermia, ahogamiento inminente), aquellos transferidos desde otro centro, aquellos sin parámetros de laboratorio disponibles y los menores de 14 años.
Los pacientes incluidos se clasificaron en tres grupos según su estado hemodinámico y su puntuación en la Escala de Comas de Glasgow (ECG) al ingreso.
La inestabilidad hemodinámica se definió como la necesidad de vasopresores dentro de la primera hora tras el ingreso para mantener una presión arterial sistólica > 85 mmHg. Se utilizó una puntuación de GCS entre 3 y 13 como indicador indirecto de la presencia de TCE en pacientes estables.
Los grupos de pacientes se clasificaron:
   * «Estable y alerta»
   * «Estable con GCS < 14»
   * «Hemodinámicamente inestable».
Dentro de cada subgrupo, se dividió entre pacientes fallecidos prematuramente (pacientes que fallecieron en un periodo de ≤72 h) y supervivientes a las 72 hs
Para cada paciente, se recopilaron prospectivamente los siguientes datos: edad, sexo, mecanismo de la lesión, parámetros clínicos prehospitalarios, estado clínico al llegar, transfusión, categorización del área AIS, cirugía de emergencia o angioembolización, y datos evolutivos como desarrollo de síndrome de disfunción multiorgánica, días de estancia en UCI, mortalidad en UCI y causa de muerte en UCI.
Los datos de laboratorio se recopilaron en diferentes momentos: al llegar y diariamente hasta las 96 hs. Si un paciente fallecía o era transferido fuera de la UCI antes del periodo de 96 h, los datos de laboratorio dejaban de estar disponibles después de que ocurriera cualquiera de estos eventos. Las variables de laboratorio fueron el hemograma completo, la gasometría arterial, la bioquímica sérica básica y los parámetros de coagulación convencionales.

Análisis estadístico
Tras la anonimización de los datos y la aprobación del comité de ética, se fusionaron en una base de datos unificada.
Las variables cualitativas se expresaron como recuento absoluto y frecuencia relativa.
Las variables clínicas cuantitativas que siguieron una distribución normal se presentaron como media y desviación estándar; las que no la siguieron, como mediana y rango intercuartílico (RIC). No se utilizaron las variables con ≥ 50% de valores faltantes. Muchos parámetros presentaron una proporción inevitable de datos faltantes entre las 72 y las 96 h debido a las altas precoces de la UCI y las muertes precoces, por lo que el análisis estadístico solo se realizó en las 0 y las 24 h.
La comparación de los parámetros de laboratorio se realizó primero entre los grupos de estudio, y luego entre los grupos de estudio, entre los supervivientes y los fallecidos precozmente. Ambas comparaciones se describen en el texto principal y la última se detalla en el material complementario. La distribución de los valores de laboratorio suele estar sesgada debido a los valores atípicos; sin embargo, como se hace con frecuencia en estudios similares sobre valores de laboratorio,^10,21 se utilizaron la media y la desviación estándar como medidas de tendencia central y dispersión, ya que permiten integrar la información de estos valores atípicos relevantes, a menudo pacientes muy graves. Se graficaron los valores medios de los datos de laboratorio, clasificados por grupo de estudio, para las 0 y las 24 h en los fallecidos precozmente y para el intervalo de 0 a 96 h para los supervivientes a >72 h. Para contrastar la hipótesis de las variables cuantitativas con las categóricas, se utilizaron análisis de varianza (ANOVA) y pruebas de Tukey para las variables con distribución normal, manteniendo la prueba de Mann-Whitney y Dunn para el contexto no paramétrico. Todo el análisis estadístico se realizó con el software R, versión “RStudio/2023.12.1 + 402”.

Resultados: Descripción global
De 3724 pacientes con trauma ingresados ​​en la UCI, 2877 presentaron una o más regiones corporales con un AIS ≥ 3. Tras aplicar los criterios de exclusión, se incluyó finalmente a 1631 pacientes en el análisis. Las características de los pacientes se clasificaron en tres grupos según la presencia de inestabilidad hemodinámica y el nivel de consciencia. Lo mismo se observa en los subgrupos.
El grupo estable y alerta representa aproximadamente el 50% de los pacientes, y no se dividió en fallecimientos prematuros y supervivientes, ya que solo 4 pacientes (<1%) fallecieron en las primeras 72 h. En este grupo, la mediana de ISS fue de 17; la mayoría de los pacientes no recibieron transfusiones; la estancia hospitalaria y la mortalidad fueron muy bajas.
El grupo estable con una puntuación de Glasgow < 14 representó aproximadamente el 30% de los pacientes y uno de cada diez falleció prematuramente; casi todos los pacientes de este grupo fallecieron por hipertensión intracraneal o por la retirada del soporte vital debido a un pronóstico neurológico catastrófico. Casi todos los pacientes sufrieron un traumatismo contuso, siendo los más frecuentes las caídas desde baja altura y el atropello de peatones. La mayoría de los pacientes presentaron un TCE grave como lesión principal; un tercio recibió monitorización invasiva de la presión intracraneal (PIC) y el 15%, neurocirugía urgente.
El grupo hemodinámicamente inestable representó el 20% de los pacientes y uno de cada cuatro falleció prematuramente (el 50% debido a daño neurológico y el 35% debido a hemorragia catastrófica). El mecanismo más frecuente fue la caída desde gran altura, mientras que las heridas por arma blanca, las heridas por arma de fuego, los atropellos de peatones y los accidentes automovilísticos tuvieron una frecuencia similar en este grupo. La mayoría de los pacientes recibieron transfusión sanguínea temprana; alrededor del 40% recibió transfusión masiva. Las lesiones traumáticas graves más frecuentes fueron torácicas, TCE, en extremidades (incluida la pelvis) y abdominales. Un tercio recibió cirugía de control de daños en el torso y el 14%, angioembolización terapéutica.
La incidencia del síndrome de disfunción multiorgánica fue alta (25%) y la mortalidad en la UCI fue del 33%, con la mayor duración de la estancia hospitalaria.

Análisis de datos de laboratorio
Los datos de fosforemia y amplitud de la distribución de monocitos no se incluyeron en el análisis.
Se presenta una comparación estadística entre los valores iniciales de los tres grupos de pacientes. El análisis intragrupo entre los supervivientes a las 72 h y los fallecidos prematuramente se muestra en las Tablas S2 y S3.
El tamaño de la muestra para cada punto de datos disminuye gradualmente con el tiempo, principalmente debido a las altas en el grupo que sobrevivió a las 72 h y a las muertes muy precoces en el grupo que falleció prematuramente.
A continuación, se describen las diferencias estadísticamente significativas y clínicamente más relevantes que se muestran en el análisis.
A.Pacientes estables y alertas
Al ingreso, los hemogramas principales son normales en estos pacientes, como hemoglobina > 13 g/dl y plaquetas > 200.103/μl. La leucocitosis y la hiperglucemia son las alteraciones más prominentes observados incluso en estos pacientes menos graves, que generalmente se resuelven a las 24 h. Se pudo observar en la mayoría de los parámetros no se alteran al ingreso en estos grupos: el calcio ionizado se mantiene alrededor de 1,10 mmol/L, y no se observan variaciones significativas en la albúmina, la creatincinasa (CK), la creatinina ni en los parámetros de coagulación. Durante los días siguientes, la hemoglobina desciende, alcanzando su nadir a las 72-96 h; las plaquetas también descienden y se estabilizan a las 48 h. Algunos valores difieren de los de una población sana, como un menor recuento de albúmina, hemoglobina y linfocitos, un mayor recuento de CK (media de 2000 U/L) o un mayor nivel de fibrinógeno.
La mayoría de las alteraciones mínimas se resuelven rápidamente.
B.Estable con GCS < 14 pacientes
Al ingreso, los parámetros alterados son leucocitosis debido al aumento de neutrófilos, hiperglucemia leve, bajo recuento de plaquetas, lactato ligeramente elevado y exceso de bases negativo, así como un menor calcio ionizado.
Algunas alteraciones patológicas al ingreso solo se observan en pacientes con fallecimiento prematuro, como un índice internacional normalizado (INR) > 1,4, un tiempo de tromboplastina parcial activada (TTPa) más alto (35 s); la hiperglucemia es más alta, cercana a los 200 mg/dl.
Durante los días siguientes, las alteraciones más destacadas son la elevación del índice neutrófilos-linfocitos (INL) a las 24 h, hasta una media de 20 en pacientes con fallecimiento prematuro (elevada, pero menos prominente, en los supervivientes), y la elevación del sodio, hasta una media cercana a 150 mEq/l, principalmente en pacientes con fallecimiento prematuro.
Las demás alteraciones en los pacientes supervivientes se estabilizan a las 48-72 h.
C.Pacientes hemodinámicamente inestables
Los cambios destacados al ingreso en este grupo son numerosos. A la leucocitosis ya observada en los otros grupos se suman una hemoglobina media de 10−11 g/dL, plaquetas bajas, lactato alto y exceso de base negativo, INR y TTPa altos, calcio ionizado bajo, albúmina e hiperglucemia, hipernatremia y aumento de creatinina. Entre los fallecidos precozmente, la magnitud de los valores iniciales de cambios son muy profundos, como las siguientes medias: recuento de plaquetas 150,103/μL, ratio plaquetas-linfocitos (PLR) de 69, lactato de 6 que solo se aclara a 4,8 mmol/L a las 24 h, exceso de base de −8 que solo se aclara a −6 mmol/L a las 24 h, y valores medios muy altos de INR 1,6 y casi 50 TTPa. A las 24 h, cabe destacar el aumento de hemoglobina solo en fallecidos precozmente, el aumento del NLR que también es máximo en fallecidos precozmente, y el bajo aclaramiento de lactato. Durante los días siguientes, los parámetros que vale la pena seguir por sus cambios más destacados son la subida y bajada de la CK que alcanza su pico a las 48 h, la subida del fibrinógeno que es similar a la observada en los otros grupos, y la hemoglobina y las plaquetas que muestran una meseta especialmente baja de 8,5 g/dL y 100,103/μL, respectivamente a las 72 h.

Discusión
En este estudio, mostramos la evolución de los valores séricos de laboratorio comunes durante los primeros días tras una lesión traumática grave, destacando diferentes comportamientos según una clasificación clínica. Esta clasificación, según el estado hemodinámico y la afectación neurológica, se seleccionó, ya que dos de las principales causas de muerte tras un traumatismo son el TCE y la exanguinación22; la clasificación fenotípica pareció adecuada debido a la naturaleza sindrómica y heterogénea del traumatismo grave.23 Se espera una respuesta inflamatoria tras una lesión traumática en todos los pacientes.
Tras un traumatismo grave, se activa una respuesta compleja a múltiples niveles (inmunitaria, metabólica y hormonal) a los pocos minutos de la lesión inicial.24 Esta respuesta se origina por la disrupción tisular, por lo que incluso en pacientes sin shock, los cambios en los biomarcadores muestran que cierto grado de inflamación es inevitable tras una lesión mecánica significativa. Nuestros resultados reflejan esta leve respuesta inicial con leucocitosis, hiperglucemia leve y acidosis leve, y durante los días siguientes, en las 24 h, se observa una disminución de linfocitos y hemoglobina, y un aumento de los niveles de CK y fibrinógeno. Algunas alteraciones de laboratorio probablemente se deban a la intervención del médico (hemodilución), como las observadas en la albúmina y la hemoglobina en todos los grupos de estudio.

Cambios de laboratorio en el shock
Este estudio se propuso mostrar el panorama de laboratorio disponible para la mayoría de los equipos de traumatología, por lo que solo describe parámetros de laboratorio comunes. La activación inmunitaria mediada por estrés provocará cambios en la fórmula leucocitaria,25 las vías simpatoadrenérgicas y la liberación local de patrones moleculares asociados al daño, que causará cambios metabólicos como hiperglucemia por estrés, acidosis y producción de lactato.26  Estos pacientes con shock mostraron un perfil bioquímico muy alterado, con énfasis en el lactato, el déficit de bases, la hemoglobina, la fórmula leucocitaria y los parámetros de hemostasia (plaquetas, calcio, INR y TTPa).
El análisis bioquímico del shock se ha consolidado en la práctica clínica como un estimador de la gravedad del paciente y como criterio de valoración de la reanimación.27,28  La medición del lactato y su aclaramiento y el déficit de bases se recomienda como información clave en una importante guía de traumatología.29
Estos análisis se incluyen en numerosas puntuaciones predictivas de activación de protocolos de transfusión sanguínea masiva.30 Pueden reflejar la presencia de shock y la necesidad de intervención quirúrgica incluso mejor que los signos vitales.10,
Los resultados de la fórmula leucocitaria se suman al amplio conocimiento científico sobre esta área en pacientes con trauma.25,31,32 Al ingreso, la leucocitosis se debe principalmente al recuento de neutrófilos, alcanzando cifras más altas en los grupos inestables. La disminución de plaquetas y de PLR ​​al ingreso es máxima en los grupos inestables y mínima en los pacientes con fallecimiento prematuro.33 A las 24 h, el recuento de linfocitos disminuye notablemente en los grupos más graves, y el aumento del INL comienza a transmitir información. Este aumento se observa tanto en pacientes inestables como en pacientes estables con una puntuación de Glasgow < 14 h, y es mayor en los pacientes que fallecieron prematuramente en ambos grupos. Un INL elevado actúa como un biomarcador sensible de un estado crítico global,21 ya que aumenta con la gravedad del shock y también con una lesión grave aislada del sistema nervioso central. La persistencia de un bajo recuento de linfocitos después de 48 h se ha asociado con el desarrollo de disfunción multiorgánica en pacientes con traumatismo34, lo que podría extenderse a un INL elevado y persistente después de 48 h.
La coagulopatía inducida por trauma (CIT) es una afección relacionada con la lesión tisular y el shock hemorrágico, y es uno de los pilares de la reanimación postraumática.5 Solo se observó una elevación significativa del INR medio al ingreso > 1,4 y del TTPa > 30 s en el grupo de pacientes inestables y en los pacientes que fallecieron prematuramente en el grupo estable con una puntuación de Glasgow < 14. Esto podría indicar que la CIT detectable mediante pruebas de coagulación convencionales al ingreso solo se observa en los pacientes más graves, ya sea por shock profundo, lesión cerebral devastadora o ambos.
Es difícil evaluar el impacto de la intervención clínica (transfusión, cristaloides) en los niveles de plaquetas, calcio, INR, TTPa y fibrinógeno. La hemodilución probablemente contribuya a la disminución de algunos parámetros con el paso de los días.
El pico de hemoglobina de 24 h en los pacientes con fallecimiento prematuro inestable probablemente se deba a la sobre-transfusión, y cabe destacar que este subgrupo presentó la hemoglobina inicial más baja.

Cambios debidos a la presencia de un TCE importante
El aumento del INL a las 24 h es máximo en los pacientes de este subgrupo que fallecieron prematuramente. Este estudio muestra en qué medida el valor diagnóstico del INL en pacientes con TCE importante puede verse afectado por el shock concomitante. Este valor puede ser máximo en pacientes en HD estables y comatosos, como aquellos con lesión axonal difusa y una tomografía computarizada inicial de cabeza y columna vertebral normal.35
Otros estudios han demostrado que un TCE aislado puede causar alteraciones profundas en los estudios de coagulación convencionales, incluso al llegar al hospital.36. Se observa que no existen alteraciones de laboratorio convencionales estrictamente específicas de este subgrupo, aunque se podría establecer un patrón, ya que, por ejemplo, el INL a las 24 h es alto, pero no hay acidosis láctica. La elevación del sodio probablemente se deba a la intervención del médico (administración de solución salina hipertónica). Probablemente se necesitarán biomarcadores específicos del sistema nervioso central para evaluar con más detalle la extensión del TCE aislado, como las proteínas S100, la proteína transportadora de calcio B (S100B), la proteína ácida fibrilar glial (GFAP) o la ubiquitina carboxiterminal hidrolasa L1 (UCH-L1).37

Limitaciones
Este estudio presenta limitaciones, como la naturaleza retrospectiva de la recolección de valores de laboratorio de un solo centro. Las definiciones de los grupos de pacientes no son universalmente aceptadas, como nuestra definición de inestabilidad hemodinámica, que inevitablemente seleccionará pacientes más graves, ya que no incluye a aquellos con una presión arterial sistólica < 85 mmHg que mejoran con la administración de volumen. El uso de una puntuación de Glasgow < 14 como indicador indirecto para seleccionar pacientes con TCE grave está limitado por la intoxicación y la sedación; el shock profundo sería otro factor de confusión, pero se excluyó en este subgrupo. Se observaron valores de laboratorio ausentes, especialmente en los puntos temporales de 48 a 72 y 96 h, debido principalmente a altas tempranas de la UCI y también a fallecimientos prematuros de pacientes, lo que limitó el valor de nuestra representación de su evolución natural a lo largo del tiempo. Finalmente, a las 24 h, algunos de los pacientes más graves ya habían fallecido; la evolución de sus parámetros no se mostró en momentos intermedios para mayor claridad de la figura.

Conclusión
Este estudio describe la evolución temprana de los valores de laboratorio convencionales, que suelen medirse en pacientes con trauma en la UCI, y muestra cómo surge un patrón diferente dentro de cada fenotipo de paciente. También proporciona un marco de referencia para los valores de laboratorio muy alterados en pacientes de extrema gravedad, dentro del espectro de pacientes inestables o aquellos con bajo nivel de consciencia aislado. Esto podría conducir a una mejor categorización de los pacientes y a una mejor estimación del pronóstico mediante estudios adicionales y la modelización de pacientes, así como a un protocolo de análisis de laboratorio más eficiente para los primeros 5 días de ingreso.

Nota: Este es un resumen general de un artículo publicado. El texto y referencias completas, tablas, gráficos, figuras y más detalles se 
         pueden encontrar en la revista mencionada al principio.

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