LABORATORIO DE URGENCIAS

Recuento Normal de Leucocitos en LCR - Lactantes Febriles

Carrie L. Byngton, Jeremy Kendrick, Xiaoming Sheng
Department of Pediatrics, University of Utah, US

La aprobación para realizar este estudio fue otorgada por las Juntas de Revisión Institucional de la Universidad de Utah y del Centro Médico Pediátrico Primario (PCMC) en Salt Lake City, Utah.

J Pediatr.2010 Sep6;158(1):33–37./doi:10.1016/j.jpeds.2010.07.022
Este trabajo fue revisado y publicado en J. Pediatric 2019.

La fiebre en lactantes de 1 a 90 días de edad es un problema clínico frecuente. La evaluación médica de estos lactantes suele incluir un análisis del líquido cefalorraquídeo (LCR) para descartar meningitis bacteriana.
Existe controversia sobre la interpretación de los perfiles de LCR en lactantes pequeños. Identificamos dieciocho publicaciones que analizaron los perfiles de LCR en lactantes presuntamente no infectados.
Muchas no incluyeron la edad exacta de los lactantes y la mayoría no documentó todas las pruebas bacterianas y virales realizadas. La mayoría de los estudios incluyeron datos de 50 lactantes o menos, y solo tres estudios incluyeron datos de 100 o más, lo que dificulta la determinación de valores normativos para el perfil de LCR en lactantes pequeños.
Los valores normales que se mencionan en los libros de texto pediátricos estadounidenses para el perfil de LCR en lactantes se basan en cuatro estudios con un número reducido de lactantes. Tres estudios se realizaron antes de que se dispusiera de la prueba de reacción en cadena de la polimerasa (PCR) para enterovirus (VE), la causa más común de meningitis aséptica en este grupo de edad. Un estudio que describió recuentos normativos de leucocitos en LCR en lactantes ≤ 56 días informó resultados negativos en la prueba de PCR de EV para aproximadamente el 20% de la cohorte y ninguna prueba de PCR de EV para el resto.Además, aunque controvertido, la literatura reciente también ha asociado la pleocitosis en LCR con la infección del tracto urinario (ITU), la causa más común de infección bacteriana grave (IBG) en este grupo de edad.
Dos de los estudios comúnmente referenciados que describen valores normales de leucocitos en LCR en lactantes no informaron el estado de los lactantes con respecto a la ITU. Finalmente, la presencia de glóbulos rojos (GR) en LCR puede alterar el número de GR observados. Las punciones lumbares traumáticas son comunes en la práctica pediátrica.
Varios autores han evaluado la contribución de los GR en lactantes mayores, niños y adultos; sin embargo, existe información limitada sobre el efecto de los GR en LCR sobre el recuento de GR en LCR en lactantes de 1 a 90 días de edad. Los objetivos de este estudio fueron:
 (1) describir los perfiles de líquido cefalorraquídeo (LCR) de lactantes febriles con cultivos bacterianos negativos de sangre, orina y LCR, y pruebas negativas para enterovirus (VE) mediante reacción en cadena de la polimerasa (PCR);
  (2) determinar la contribución de los glóbulos rojos (GR) en LCR a los glóbulos blancos (GB) en LCR en estos lactantes.
Se evaluaron los historiales médicos de lactantes sometidos a punción lumbar como parte de una evaluación de fiebre en el Centro Médico Pediátrico Primario (PCMC) en Salt Lake City, Utah, entre diciembre de 1996 y junio de 2002. Los 1779 lactantes febriles incluidos en este estudio ya habían sido descritos previamente.
Los lactantes eran elegibles para participar en el estudio original si:
  1) habían sido dados de alta del hospital tras el nacimiento y se presentaron en PCMC entre 1 y 90 días con temperaturas rectales≥38 °C;
  2) no habían recibido antibióticos en las 48 horas previas. 3) No habían recibido la vacuna antipoliomielítica oral (vacuna viva contra enterovirus).
A todos los lactantes se les realizó una evaluación para detectar IBS, incluyendo cultivos bacterianos de sangre, orina y líquido cefalorraquídeo(LCR). A 1061 lactantes (60%) con suficiente sangre completa se les realizó una prueba de PCR para enterovirus (EV).
No se exigió un perfil de LCR (leucocitos, eritrocitos, glucosa y proteínas) para participar en el estudio, pero la mayoría de los lactantes contaban con estos datos.

Todos los lactantes con perfil de LCR completo fueron elegibles para ser incluidos en este estudio (n=1186).
Se seleccionaron los lactantes que cumplían todos los siguientes criterios para el análisis del perfil de LCR y así determinar los valores normativos:
  (1) nacimiento a término (≥ 37 semanas de gestación);
  (2) cultivos bacterianos negativos de sangre, orina y LCR;
  (3) PCR EV negativa del LCR;
  (4) PCR EV negativa de la sangre obtenida;
  (5) ausencia de evidencia clínica de infección por herpes simple, incluyendo ausencia de antecedentes de tratamiento con aciclovir. 823 lactantes cumplieron todos los criterios y fueron clasificados como presuntamente no infectados.

Análisis del perfil de LCR en lactantes sin evidencia de infección para determinar los valores normativos
Se utilizaron los lactantes clasificados como no infectados y con punciones lumbares atraumáticas para establecer los valores normativos del perfil de LCR. La punción lumbar traumática se definió como un recuento de eritrocitos en LCR ≥1000/mm³. De los 823 lactantes identificados como no infectados, 743 (90%) presentaron recuentos de eritrocitos en LCR <1000/mm³. El rango normal se definió como un cuartil superior (Q) 3 ± 1,5 RIQ, con un límite superior de Q3 + 1,5 RIQ y un límite inferior de Q1 – 1,5 RIQ (truncado en 0). Los puntos de datos más allá del límite superior se consideraron valores atípicos estadísticos.
La definición del rango normal como un cuartil superior (Q3) ± 1,5 RIQ es ampliamente aceptada en la literatura estadística. Otra opción es utilizar el intervalo de confianza unilateral superior del 95%. Sin embargo, este método debe reservarse para datos que siguen una distribución normal (gaussiana) o distribuciones paramétricas conocidas, ya que no identifica valores atípicos estadísticos. Los recuentos de leucocitos en LCR de nuestro conjunto de datos presentaron una marcada asimetría y no siguieron una distribución normal. En este contexto, los valores normales pueden aproximarse mediante una distribución logarítmica normal. En una distribución logarítmica normal, el intervalo Q3+1,5 corresponde al percentil ~92. Decidimos incluir todos los perfiles de LCR de lactantes no infectados con punciones lumbares atraumáticas en el análisis inicial e identificar valores atípicos. Dado que no pudimos analizar todos los patógenos virales que se sabe que causan pleocitosis en LCR, es posible que algunos lactantes incluidos en nuestro análisis sin infección identificada tuvieran infecciones por virus conocidos, como el parechovirus o el virus del herpes humano 6, o virus desconocidos. Cabe esperar que los lactantes con infección viral del sistema nervioso central no diagnosticada presenten valores atípicos estadísticos. Tras analizar los valores atípicos estadísticos, quedaron 677 lactantes, que se utilizaron para determinar los valores normativos. El análisis estadístico incluyó el cálculo de las medias, desviaciones estándar, medianas y rangos intercuartiles (RIC) para las concentraciones de leucocitos, eritrocitos, glucosa y proteínas en el LCR, según la semana de edad. La comparación de las variables continuas se realizó mediante el método de análisis de varianza (ANOVA) y modelos de regresión. Un valor de p ≤ 0,05 se consideró significativo.

Análisis del efecto del recuento de eritrocitos sobre el recuento de leucocitos en el LCR en lactantes sin evidencia de infección por IBS, EV o VHS
Para el análisis del efecto de los eritrocitos sobre el recuento de leucocitos, se utilizó la cohorte completa de lactantes presuntamente no infectados (N = 823).
Estos lactantes presentaron recuentos de eritrocitos en el LCR que oscilaron entre 0 y 9999 células/mm³. La fuerza de la correlación entre el número de eritrocitos y el número de leucocitos se determinó mediante regresión lineal y el coeficiente de determinación (R²). Un valor R2 de 1 indica que el modelo de regresión predice perfectamente los datos observados.

RESULTADOS

De los 823 lactantes a término sin infección identificados, 743 (90%) presentaron punciones lumbares atraumáticas.
La media, la mediana y el rango de los recuentos de leucocitos en LCR de estos lactantes se muestran en la Tabla I. El análisis de los recuentos de leucocitos en LCR de estos lactantes identificó valores atípicos en LCR > 14,5/mm³. De los 743 lactantes no infectados con punciones lumbares atraumáticas, 677 (91%) presentaron recuentos de leucocitos en LCR < 14,5/mm³.
Los perfiles de LCR de estos 677 lactantes se utilizaron para determinar los valores normativos, incluyendo recuentos de leucocitos, glucosa y proteínas.
Al analizarlos por semana de edad, los recuentos medios de leucocitos en LCR durante las semanas uno a cuatro fueron de 6,3/mm³, 6,8/mm³, 6,9/mm³ y 5,0/mm³, respectivamente. Los recuentos medios de leucocitos en LCR durante las semanas uno a tres fueron estadísticamente superiores (p < 0,05 para todos) a los observados en semanas posteriores.
No se observaron diferencias estadísticas en los recuentos de leucocitos después de la cuarta semana. Por este motivo, los datos normativos se resumen por mes.
Los recuentos de leucocitos en LCR fueron superiores en el primer mes en comparación con los meses dos y tres (p < 0,001 para ambos).
La ​​concentración media de glucosa en LCR fue la más baja y la concentración media de proteínas en LCR fue la más alta en los lactantes durante el primer mes. El valor de glucosa en LCR aumentó significativamente en el tercer mes (p < 0,001) y el valor medio de proteínas en LCR disminuyó en los meses dos y tres (ambos valores de p < 0,001).

Variación del recuento de leucocitos en LCR en relación con el recuento de eritrocitos en LCR
Como se describió anteriormente, 823 lactantes presuntamente no infectados obtuvieron resultados de análisis completos de LCR. Analizamos el recuento de eritrocitos en LCR como variable continua en estos lactantes, todos con recuentos de eritrocitos en LCR < 10 000/mm³, para determinar el efecto del recuento de eritrocitos en el recuento de leucocitos en LCR.
La media y la mediana de leucocitos en LCR aumentaron con el aumento de eritrocitos en LCR en todos los grupos de edad (p para la tendencia: < 0,001). En los lactantes con un recuento de eritrocitos en LCR < 1000 (n = 743), R² = 0,012. En los lactantes con un recuento de eritrocitos en LCR entre 1000 y 9999 (n = 80), R² = 0,104. Estos datos indican que la proporción de variación en los leucocitos explicada por la presencia de eritrocitos es pequeña (R² = 0,034 en general), pero la asociación lineal entre leucocitos y recuento de eritrocitos es estadísticamente significativa (p < 0,001). La media y la mediana de los recuentos de leucocitos en LCR en lactantes febriles con punciones lumbares traumáticas y recuentos de eritrocitos en LCR <10.000/mm³ fueron de 6,5/mm³ y 5/mm³, respectivamente, con un rango de 0 a 16/mm³.

                                 Edad (N)                                                        LCR Leucocitos/mm³
                                                                                                    Media Mediana (Rango)

                 Primer mes: 1-28 días (n = 297):                                       8,9; 5,0 (0-20,5)
                 Segundo mes: 29-60 días (n = 357):                                  8,3; 3,0 (0-11,0)
                 Tercer mes: 61-90 días (n = 89):                                        4,5; 3,0 (0-11,0)

                             Todos (n = 743):                                                    8,1; 4,0 (0-14,5)

DISCUSIÓN

Presentamos datos del LCR de lactantes febriles nacidos a término, todos con pruebas uniformes para IBS y enterovirus. Los perfiles del LCR de lactantes sin evidencia de infección bacteriana o enteroviral y con punciones lumbares no traumáticas se utilizaron para establecer valores normativos por edad. Determinamos que los lactantes en el primer mes presentan recuentos de leucocitos en LCR más altos que los de los meses dos y tres. Asimismo, los lactantes con punciones lumbares traumáticas pueden presentar valores ligeramente más altos de leucocitos en LCR. Sin embargo, la media y la mediana de los valores de leucocitos en LCR observados en este estudio, incluso en lactantes con punción lumbar traumática, son inferiores a las normas publicadas.
La interpretación del perfil del LCR en lactantes pequeños es compleja. Los valores normales en las referencias pediátricas se basan en muestras pequeñas, y la mayoría de los estudios reportan datos de menos de 100 lactantes. Además, las referencias citadas comúnmente pueden haber incluido inadvertidamente a lactantes con infección por EV o con ITU, lo que podría elevar falsamente los recuentos medios de leucocitos en LCR. Reconocimos la oportunidad de analizar los perfiles de LCR en una amplia cohorte de lactantes febriles evaluados para sepsis, incluyendo pruebas de IBS y enterovirus.
Identificamos los recuentos de leucocitos en LCR > 14,5/mm³ como valores atípicos en lactantes con punciones lumbares atraumáticas. Posteriormente, se determinaron los valores normativos utilizando únicamente los perfiles de LCR de lactantes presuntamente no infectados con punciones lumbares atraumáticas y recuentos de leucocitos < 14,5/mm³. El análisis demostró que los lactantes en el primer mes presentaron los recuentos de leucocitos en LCR más altos, pero con una media de tan solo 6,1/mm³, con un límite superior de 18/mm³. Este rango es significativamente inferior al de varias referencias comunes que indican que los lactantes en la primera semana o el primer mes pueden presentar recuentos de leucocitos en LCR de hasta 22/mm³. De hecho, nuestros datos indican que, incluso al incluir valores estadísticos atípicos, el rango del recuento leucocitario en LCR de los lactantes durante el primer mes fue de 0 a 20,5/mm³, nuevamente inferior a normas publicadas.
En nuestro estudio, los lactantes durante el primer mes presentaron un recuento leucocitario medio de 6,1/mm³ en LCR, muy similar al reportado en dos de los estudios más amplios identificados en la revisión bibliográfica. Ambos examinaron el LCR de recién nacidos el primer día y hallaron recuentos leucocitarios medios de 6,3/mm³ y 5,0/mm³, respectivamente. Los 272 lactantes de 1 a 28 días de nuestro estudio presentaron un recuento leucocitario medio (6,1/mm³ frente a 9,1/mm³) y un rango (0 a 18/mm³ frente a 0 a 19/mm³) más bajos que los 142 lactantes de la misma edad reportados por Kestenbaum et al.
Los valores más bajos observados en nuestro estudio se deban probablemente a diferencias en los criterios de inclusión, las pruebas de diagnóstico viral y la metodología estadística.
Es posible que el estudio de Kestenbaum incluyera a lactantes con enterovirus u otras infecciones virales que se clasificaron erróneamente como no infectados. Señalan que incluyeron lactantes con recuentos de leucocitos en el LCR muy por encima del rango que la mayoría de los médicos considerarían normal, y que estos lactantes podrían haber presentado patología.
Nuestros resultados de leucocitos en el LCR durante el primer mes son muy similares a los reportados por Kestenbaum et al. cuando se incluyeron valores atípicos en nuestro conjunto de datos.
En nuestro estudio, los lactantes de segundo y tercer mes presentaron recuentos de leucocitos en LCR similares, dentro del rango normal. La media de leucocitos en LCR para los lactantes de segundo mes fue de 3,1/mm³ y la del tercer mes, de 3,0/mm³. Ambos grupos presentaron una mediana de leucocitos en LCR de 3,0/mm³ y un límite superior de 8,5/mm³.
Estos datos, a pesar de las diferencias metodológicas señaladas anteriormente, son muy similares a los de Kestenbaum et al. para lactantes de 29 a 56 días de edad. El límite superior, tanto en nuestro estudio como en el de Kestenbaum, es de ~9/mm³ y ligeramente superior al rango de 0 a 7/mm³ reportado para lactantes y niños mayores de ocho semanas.
La contaminación del LCR con sangre es común en pediatría, presentándose en el 20%-30% de las punciones lumbares. La interpretación de un perfil de LCR contaminado con sangre es difícil. Se han publicado múltiples razones para facilitar la interpretación del recuento de leucocitos en LCR en muestras contaminadas con sangre. Al analizar la variación del recuento de leucocitos en LCR en lactantes no infectados en relación con el recuento de eritrocitos en LCR, se observó un aumento estadísticamente significativo en el recuento de leucocitos en LCR en lactantes con punciones lumbares traumáticas. Sin embargo, la contribución de los eritrocitos en LCR al modelo fue baja, con un valor R² de tan solo el 3,4 % en general. Estos datos son similares a los reportados por Bonsu et al.
Nuestros resultados indican que, para perfiles de LCR con recuentos de eritrocitos < 10 000/mm³, no se justifican ajustes en el recuento de leucocitos en LCR y que la presencia de sangre en el LCR no es suficiente para explicar la pleocitosis en LCR.
Los recuentos de leucocitos en LCR > 16/mm³ en punciones lumbares traumáticas se identificaron como valores atípicos y representan la pleocitosis en LCR en lactantes pequeños con fiebre.
Este estudio presenta varias limitaciones:
* En primer lugar, se trata de un estudio unicéntrico. Sin embargo, nuestro conjunto de datos es mucho mayor que los conjuntos de datos utilizados para establecer los valores normales modernos.
* En segundo lugar, nuestra tasa de punciones lumbares traumáticas es menor que la reportada por otros autores, por lo que nuestra capacidad para evaluar la proporción de variación del recuento de leucocitos en el LCR debido al recuento de eritrocitos en el LCR podría haber sido limitada.
* En tercer lugar, no realizamos pruebas del virus del herpes simple (VHS) a todos los lactantes, una causa conocida de pleocitosis en el LCR. Sin embargo, ningún lactante incluido en el análisis presentó lesiones cutáneas ni recibió aciclovir, y todos fueron dados de alta en buen estado, lo que indica que la probabilidad de una infección por VHS no diagnosticada fue extremadamente baja.
* Finalmente, es posible que los lactantes incluidos en este estudio estuvieran infectados con patógenos virales que no identificamos, y se desconoce su efecto en los perfiles del LCR.
Creemos que nuestra metodología estadística, que identifica valores atípicos, redujo la influencia que este factor podría tener en los datos. A pesar de estas limitaciones, este estudio sigue siendo uno de los más extensos de perfiles de LCR de lactantes febriles reportados. Creemos que los datos presentados serán útiles para los médicos que evalúan el LCR obtenido de bebés pequeños con fiebre.

REFERENCIAS

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