LABORATORIO DE URGENCIAS

 

Diabetes – Adherencia al Tratamiento con Insulina

G Blair Sarbacker, Elizabeth M Urteaga 
(University of the Incarnate Word Feik School of Pharmacy, San Antonio,TX,US)

Diabetes Spectrum - American Diabetes Association (Aug 2021) ;29(3):166–170.

 

La hiperglucemia caracteriza todas las formas de diabetes.
El diagnóstico de diabetes de cada individuo se clasifica como diabetes tipo 1, diabetes tipo 2, diabetes mellitus gestacional, síndromes de diabetes monogénica, enfermedad del páncreas exocrino o diabetes inducida por fármacos o sustancias químicas.
 - Diabetes tipo 1 resulta de una deficiencia absoluta en la secreción de insulina debido a la destrucción autoinmune celular de las células pancreáticas ®.
 - Diabetes tipo 2 resulta de la resistencia a la insulina y una secreción inadecuada de insulina. Los defectos monogénicos en las células ® resultan en una secreción deficiente de insulina con defectos mínimos o nulos en la acción de la insulina (1).
- 2014. El Informe Nacional de Estadísticas de Diabetes estima que el 9,3 % de la población de Estados Unidos tiene diabetes. Esto equivale a 21,9 millones de personas en Estados Unidos.
- 2012, se registraron 17,1 millones de casos de diabetes recién diagnosticada en personas ≥20 años. El manejo de la diabetes se realiza mediante intervenciones no farmacológicas, generalmente en combinación con monoterapia o una combinación de insulina y medicamentos orales.
- 2012. Una encuesta que examinó el número de pacientes que usan medicamentos para la diabetes reveló que 2,9 millones de personas con diabetes (14 %) usan solo insulina, 3,1 millones (14,7 %) usan una combinación de insulina y medicamentos orales, 11,9 millones (56,9 %) usan solo medicamentos orales y 3 millones (14,4 %) no usan ningún medicamento para controlar su diabetes (2).
- 2011. Las crisis hiperglucémicas fueron la causa de 175 000 visitas a urgencias.
- 2010. Hubo 2361 muertes por crisis hiperglucémicas (2). Según datos del Censo de EE. UU., el 2,9 % de las muertes (73 831) se atribuyeron a la diabetes, lo que la convierte en la séptima causa principal de muerte en Estados Unidos (3). El aumento de la mortalidad por todas las causas y hospitalización se han relacionado con la falta de adherencia a la terapia con insulina en pacientes con diabetes (4).

Complicaciones
La enfermedad renal diabética, la retinopatía diabética, la neuropatía periférica diabética y la neuropatía autonómica diabética constituyen las complicaciones microvasculares asociadas con la diabetes.
Las complicaciones pueden afectar considerablemente la calidad de vida de los pacientes. Entre el 20 % y el 40 % de los pacientes con diabetes desarrollan enfermedad renal diabética, la principal causa de enfermedad renal terminal (5). La retinopatía diabética puede provocar ceguera. La hipoglucemia asintomática, la taquicardia en reposo, la hipotensión ortostática, la gastroparesia, el estreñimiento, la diarrea, la incontinencia fecal, la disfunción eréctil, la vejiga neurogénica y el aumento o la disminución de la sudoración pueden ser consecuencia de la neuropatía autonómica (5). Además, la principal causa de morbilidad y mortalidad en personas con diabetes es la enfermedad cardiovascular aterosclerótica (6).
El control de la glucemia se ha asociado con una reducción de las complicaciones microvasculares tanto en la diabetes tipo 1 como en la tipo 2 y con una reducción de la mortalidad por todas las causas en la diabetes tipo 1 (7).

Opciones de tratamiento
Para reducir las complicaciones a largo plazo, las guías de tratamiento recomiendan encarecidamente el control glucémico. Si bien la farmacoterapia puede ser parte del control glucémico, la educación para el autocontrol de la diabetes, la terapia nutricional médica, la educación sobre actividad física y la atención psicosocial también son clave para el manejo de la diabetes (8).
La ​​preferencia del paciente, el costo, la eficacia antihiperglucémica, el mecanismo de acción, el riesgo de hipoglucemia, el riesgo de aumento de peso, la tolerabilidad y los efectos adversos, la facilidad de uso, la probable adherencia y la seguridad deben guiar el tratamiento farmacológico (9,10).
La ​​metformina es el agente farmacológico inicial preferido para la diabetes tipo 2. Otros agentes no insulínicos incluyen sulfonilureas, meglitinidas, tiazolidinedionas, inhibidores de la α-glucosidasa, inhibidores de la dipeptidil peptidasa-4, inhibidores del cotransportador de sodio-glucosa tipo 2, agonistas del receptor del péptido similar al glucagón y miméticos de amilina. En raras ocasiones, se pueden utilizar secuestradores de ácidos biliares y agonistas de la dopamina-2. Si bien existen numerosas opciones de tratamiento para pacientes con diabetes tipo 2, la insulina es la terapia más eficaz para reducir los niveles de glucosa.

Terapia con insulina
El tratamiento con insulina, utilizado por primera vez en 1922, siempre está indicado en la diabetes tipo 1 autoinmune.
El tratamiento con insulina en la diabetes tipo 2 está indicado en el contexto de cetoacidosis, eventos médicos agudos, cirugía mayor, enfermedad concomitante o tratamiento crónico con esteroides, diabetes autoinmune latente, síntomas de hiperglucemia, fracaso de tratamientos no insulínicos debido a contraindicaciones o efectos adversos, control glucémico deficiente con modificación del estilo de vida y tratamiento no insulínico, y embarazo (11).
Los análogos de insulina ofrecen duraciones de acción más largas o más cortas para simular con mayor precisión la secreción normal, ya sea durante la noche o en respuesta a las comidas (12). En pacientes con diabetes tipo 2, la insulina basal generalmente se inicia primero en una dosis única diaria y se ajusta para alcanzar los objetivos de glucosa sin hipoglucemia (10). En comparación con la insulina NPH, los análogos de insulina de acción prolongada presentan una menor incidencia de hipoglucemia (13). Sin embargo, si el costo es una preocupación, la insulina NPH es una opción razonable para la insulina basal (12). Los análogos de insulina de acción rápida, introducidos en la década de 1990, tienen un inicio de acción más rápido y una duración de acción más corta que la insulina humana; sin embargo, aún proporcionan solo una estimación de la liberación fisiológica de insulina (11). En comparación con la insulina regular, los análogos de insulina de acción rápida ofrecen un mejor control de los niveles de glucosa posprandial, una menor frecuencia de hipoglucemia nocturna y una mayor flexibilidad (14). Los análogos de insulina de acción rápida se recomiendan en inyecciones de insulina de dosis múltiples o en terapia con bomba de insulina en pacientes con diabetes tipo 1. Si bien el control glucémico se puede lograr en dos tercios de los pacientes que toman insulina de acción prolongada y metformina, la intensificación de la insulina es necesaria para el resto de los pacientes (12).
La ​​intensificación de la insulina en pacientes con diabetes tipo 2 debe individualizarse según los objetivos glucémicos, los hábitos alimenticios, el estilo de vida y las preferencias del paciente. La insulina basal se complementa con insulina con las comidas si la glucosa posprandial permanece elevada. La intensificación de la insulina puede incluir uno de los siguientes protocolos: bolo más una inyección de insulina prandial de acción rápida, un régimen basal-bolo o el uso de insulina premezclada (11). Se ha demostrado que una única inyección de análogo de insulina de acción rápida con la comida más copiosa, además de la insulina basal, mejora el control glucémico (15).
La ​​insulina premezclada ofrece la ventaja de una dosificación dos veces al día; sin embargo, no ofrece la flexibilidad de dosificación de los regímenes basal-bolo (10). El régimen basal-bolo tradicional añade un análogo de insulina de acción rápida con cada comida del paciente a la insulina basal. Los regímenes basal-bolo mejoran el control glucémico en comparación con la insulina basal sola o la insulina premezclada (16). La implementación de la terapia con bomba de insulina es una alternativa basal-bolo más costosa (9).
Se siguen realizando esfuerzos para mejorar el tratamiento con insulina y, por lo tanto, aumentar la adherencia y la aceptabilidad. La insulina humana inhalada está disponible y ofrece un sistema de administración sin aguja. Existen preparaciones de insulina más concentradas (glargina U-300 y degludec U-200) que pueden permitir una mejor absorción cuando los pacientes requieren dosis más altas de insulina U-100 (9). Las bombas de insulina mejoran la adherencia al tratamiento y pueden resultar en dosis más bajas de insulina; sin embargo, el costo y la tecnología son limitaciones para su uso en todos los pacientes. Se están desarrollando nuevas formulaciones de insulina, vías de administración y estrategias de tratamiento para mejorar la atención de los pacientes con diabetes.

Adherencia vs. Compliance
Una parte importante de la atención al paciente es la relación que se construye con él.
Al hablar sobre el uso de medicamentos y un plan de atención con los pacientes, es importante utilizar una terminología accesible. A menudo, se les califica de "incumplidores" sin pensarlo dos veces. Esto puede generar animosidad hacia su profesional de la salud, lo que puede no motivarlos a tomar sus medicamentos con regularidad. Quizás estas conversaciones deberían realizarse utilizando el término "adherencia".
Entre las definiciones de "adherirse" se encuentran 1) brindar apoyo o mantener la lealtad y 2) comprometerse a la observancia (17). Este es un término más relacional que "cumplir" (conformarse, someterse o adaptarse según se requiera o solicite) (18).
El uso del término "adherencia" implica que hubo una conversación amistosa entre el médico y el paciente sobre el régimen de tratamiento. Cuando los pacientes participan en su atención médica, comparten la responsabilidad de las decisiones, lo que tiene el potencial de aumentar la adherencia.

Barreras para la Adherencia a la Insulina
La Asociación Americana de la Diabetes clasifica las barreras para la adherencia como barreras del paciente, factores relacionados con la medicación o factores del sistema.
Las barreras del paciente incluyen la dificultad para recordar pedir resurtidos al médico o recogerlos en la farmacia, la dificultad para recordar tomar los medicamentos, el miedo a tomarlos, la depresión o las creencias sobre la salud relacionadas con los medicamentos.
La complejidad del régimen de medicación, las múltiples dosis diarias, el costo y los efectos secundarios son factores relacionados con la medicación que pueden ser barreras para la adherencia. Los factores del sistema incluyen un seguimiento y apoyo inadecuados (19).
Un estudio publicado en 2014 examinó las posibles barreras para la adherencia a la insulina. Participaron 251 pacientes con diabetes tipo 1 y 257 pacientes con diabetes tipo 2.
Para descubrir las barreras percibidas por los pacientes, se abordaron los factores relacionados con la medicación y el paciente en un cuestionario completado por cada participante.
Las barreras más comunes identificadas por los pacientes con diabetes (tipo 1 o tipo 2) fueron reacciones en el lugar de la inyección (90,2%), miedo a la hipoglucemia (87,4%), demora en las inyecciones (63,2%), la interferencia con la actividad física (61,6%) y falta de instrucciones adecuadas para la inyección (59,6%) (20).
En comparación con los pacientes con diabetes tipo 1, los pacientes con diabetes tipo 2 expresaron mayor preocupación por la interferencia de las inyecciones de insulina en las actividades diarias (P = 0,01), la planificación de las comidas (P <0,01) y la actividad física (P <0,01). Los pacientes con diabetes tipo 2 reportan una mayor incidencia de reacciones en el lugar de la inyección (P = 0,03), aumento de peso (P = 0,04) y olvidos (P <0,01). Más pacientes con diabetes tipo 2 afirmaron que la multiplicidad de medicamentos (P <0,01) y los días de baja por enfermedad (P <0,01) interfieren con su adherencia al tratamiento con insulina, en comparación con los pacientes con diabetes tipo 1. Los pacientes con diabetes tipo 1 describieron mayor vergüenza (P < 0,01) relacionada con las inyecciones de insulina. Un mayor número de pacientes con diabetes tipo 2 reportaron creer que la insulina tiene un efecto negativo general en su salud (P < 0,01) y que se sienten peor después de administrarse insulina (P = 0,02) (20).
En 2014, la Colaboración Cochrane revisó una pregunta sobre los resultados de estudios de alta calidad que examinaron la adherencia a la medicación. La actualización concluyó que, debido a la diversidad de intervenciones y características de los estudios, no existe consistencia en cuanto a los métodos para mejorar la adherencia a la medicación. Los autores solicitaron que se realicen investigaciones de mayor calidad para fundamentar mejor los esfuerzos para mejorar la adherencia a la medicación (21). Más específicamente en relación con el tratamiento de la diabetes tipo 2, una actualización de 2009 de una revisión Cochrane que examinó las intervenciones dirigidas a mejorar la adherencia al régimen de tratamiento mostró solo un pequeño efecto en los resultados, sin datos sobre morbilidad, mortalidad o calidad de vida. Las intervenciones examinadas incluyeron aquellas dirigidas por personal de enfermería o farmacia, intervenciones educativas y alteraciones en la dosis y frecuencia de los medicamentos (22).

Estudios específicos sobre la adherencia a la insulina
- 2015. Cani et al. (23) demostraron una disminución de la A1C del 0,57 % (p < 0,001) en pacientes con diabetes tipo 2 tratados con insulina. Estos pacientes recibieron un plan de atención farmacoterapéutica individualizado por parte de un farmacéutico clínico, así como un protocolo de educación sobre diabetes. El protocolo de educación abarcó temas como complicaciones (agudas y crónicas), cambios en el estilo de vida, monitorización de los pies y monitorización de la glucosa. Este estudio mostró una mejor adherencia, medida tanto con el cuestionario de Morisky-Green (p < 0,001) como con el Cuestionario de Adherencia a los Medicamentos (p = 0,039).
- 2014. Farsaei et al. (20) encontraron que los pacientes con diabetes tipo 1 o tipo 2 clasificados con baja adherencia según la Escala de Adherencia a la Medicación de Morisky informaron que las inyecciones consumían mucho tiempo, sentían vergüenza, se sentían peor después de la inyección, olvidos, hipoglucemia, costo, aumento de peso, escasez de insulina y dificultades con la preparación de la inyección como factores significativamente asociados con la adherencia.
- 2013. Guo et al. mostraron una reducción de la A1C un 0,16 % mayor en pacientes con diabetes tipo 2 tratados con insulina que participaron en el programa educativo OPENING, en comparación con aquellos que no recibieron intervención educativa. El programa OPENING consta de siete módulos:
   1. Toma de la medicación
   2. Técnica de inyección de insulina
   3. Monitoreo de la glucemia
   4. Dieta
   5. Ejercicio
   6. Prevención de la hipoglucemia
   7. Prevención de complicaciones.
La adherencia, según la Escala de Adherencia a la Medicación de Morisky, mejoró más en el grupo de intervención (p < 0,05) (24).
- 2011. El estudio I DO, con 526 participantes, examinó el efecto de una intervención telefónica para mejorar la adherencia a la insulina. Educadores de salud capacitados realizaron hasta 10 llamadas telefónicas centradas en la adherencia a la medicación y la modificación del estilo de vida cada 4 a 6 semanas durante un año. En comparación con el grupo control, el grupo de intervención mostró una disminución de la A1C del 0,23 % (p = 0,04). Desafortunadamente, el cambio en la tasa de posesión de medicamentos, o el porcentaje de tiempo que un paciente tiene acceso a ellos, fue significativo en los pacientes que no tomaban insulina (p = 0,005), sin que se observara ningún cambio significativo en los pacientes con terapia con insulina (p = 0,28) (25).
Preferidos por los pacientes, los dispositivos de pluma de insulina se asocian con una mejor adherencia (26).
- 2010. Un metaanálisis centrado en la adherencia en pacientes pediátricos con diabetes tipo 1 concluyó que las intervenciones con mayor efecto sobre la A1C son aquellas que se centran en varios componentes, como las intervenciones sociales y conductuales. Los autores mencionaron que se necesitan más datos sobre la efectividad, así como intervenciones más refinadas (27).
- 2008. Varios estudios han examinado la adherencia al tratamiento con una pluma de insulina en comparación con viales y jeringas de insulina.

Conclusión
La introducción tardía o ineficaz del tratamiento con insulina contribuye a un control glucémico deficiente y expone a los pacientes a complicaciones (11).
Si bien existe mucha información sobre las barreras que enfrentan los pacientes para el tratamiento con insulina, la cantidad de datos sobre intervenciones para abordar dichas barreras o incluso para mejorar la adherencia a la insulina en general es escasa.
Como se indica en la literatura disponible, se necesitan más datos para abordar esta preocupación a medida que seguimos avanzando para mejorar la atención al paciente en el área del control de la diabetes es fundamental.
Un factor es imperativo para fomentar la adherencia y el consiguiente control glucémico: involucrar a los pacientes en el proceso de toma de decisiones (28).
La educación y el empoderamiento a través de la toma de decisiones compartida permiten presentar y considerar las preferencias de los pacientes y posteriormente crear el mejor plan de tratamiento individualizado para cada paciente.

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