LABORATORIO DE URGENCIAS

Albuminuria-Marcador de Congestión Sistémica en Insuficiencia Cardiaca

             
                  Eva M Boorsma, Jozine M ter Maaten, Kevin Damman, Bart J van Essen, et al
 

                                                                                   European Heart Journal, ehac528 

Introducción
En circunstancias normales, los glomérulos filtran solo el 0,008 % de la albúmina plasmática. La fuga a través de la membrana glomerular, provocada por el daño a (una de las capas) de la membrana endotelial glomerular, hará que pase más albúmina a través de los glomérulos, lo que provocará albuminuria. Este es un mecanismo de la enfermedad que está bien descrito en la enfermedad renal hipertensiva y diabética y generalmente está relacionado con la hipertensión intraglomerular.
En pacientes con insuficiencia cardíaca crónica, la presencia de albuminuria es un fuerte indicador pronóstico de eventos adversos, como como la mortalidad y la hospitalización por insuficiencia cardíaca, incluso después de la corrección de la diabetes, la hipertensión y la enfermedad renal concomitante. Si bien se reconoce bien su valor pronóstico, los mecanismos subyacentes de la albuminuria en la insuficiencia cardíaca no se conocen por completo.
La albuminuria podría ser el resultado de la activación del sistema renina-angiotensina-aldosterona (RAAS), ya que la angiotensina puede causar directamente la lesión de los podocitos, podría ser el resultado de una disfunción endotelial, manifestándose tanto en los vasos periféricos como en los glomérulos y también la albuminuria podría ser el resultado de un aumento de la presión venosa renal.
Dos estudios del mismo grupo indicaron que cuando aumentaba la presión venosa renal se producía albuminuria, mientras que la presión externa sobre el parénquima renal no producía albuminuria. Por último, la albuminuria podría ser un indicador de comorbilidades que frecuentemente se presentan junto con la insuficiencia cardiaca, como la diabetes y la hipertensión.
No se ha descrito su relevancia diferencial en insuficiencia cardiaca con fracción de eyección reducida (ICFEr) y conservada (ICFEp). Por lo tanto, nuestro objetivo fue estudiar las características clínicas y el perfil de biomarcadores asociados con la albuminuria, además de los resultados clínicos descritos anteriormente, en pacientes con insuficiencia cardíaca con fracción de eyección tanto reducida como conservada.

Objetivos
La albuminuria es común en pacientes con insuficiencia cardíaca y se asocia con peores resultados. El mecanismo fisiopatológico subyacente de la albuminuria en la insuficiencia cardíaca aún no se conoce por completo. Se evaluó la asociación de las características clínicas y el perfil de biomarcadores con la albuminuria en pacientes con insuficiencia cardíaca con fracciones de eyección conservadas y reducidas.

Métodos y resultados
Se evaluaron dos mil trescientos quince pacientes incluidos en la cohorte índice de BIOSTAT-CHF y se validaron los hallazgos en la cohorte de validación independiente de BIOSTAT-CHF (1431 pacientes).
La microalbuminuria y la macroalbuminuria se definieron como una relación albúmina-creatinina urinaria (UACR) >30 mg/gCr y >300 mg/gCr en muestras de orina, respectivamente. La prevalencia de micro y macroalbuminuria fue de 35,4% y 10,0%, respectivamente.
Los pacientes con albuminuria tenían una insuficiencia cardíaca más grave, como lo indica la inclusión durante el ingreso, una clase funcional más alta de la New York Heart Association, más signos y síntomas clínicos de congestión y concentraciones más altas de biomarcadores relacionados con la congestión:  la adrenomedulina biológicamente activa, el antígeno del cáncer 125, y N-terminal pro-péptido natriurético tipo B (NT-proBNP) (todos P < 0.001).
La presencia de albuminuria se asoció con un mayor riesgo de mortalidad y de (re)hospitalización por insuficiencia cardíaca en ambas cohortes. La asociación independiente más fuerte con log UACR se encontró para log NT-proBNP (coeficiente de regresión estandarizado 0,438, intervalo de confianza del 95 % 0,35–0,53, P < 0,001).
El análisis de agrupamiento jerárquico demostró que UACR se agrupa con marcadores de congestión y menos con índices de función renal. La cohorte de validación arrojó hallazgos similares.

Discusión
El presente estudio muestra que los pacientes con insuficiencia cardíaca que tenían albuminuria mostraron más signos y síntomas de congestión (sistémica) al inicio del estudio, en comparación con aquellos que no tenían albuminuria. Incluso después del ajuste de varios marcadores renales, como NGAL urinario y KIM-1, la asociación más fuerte con log UACR se encontró para NT-proBNP plasmático, en un análisis de regresión multivariable.
La correlación entre NT-proBNP y UACR fue independiente de la filtración glomerular y permaneció presente en todas las clases funcionales de la NYHA. Otros marcadores y parámetros clínicos que reflejan la congestión, como bio-ADM y edema periférico, también se asociaron con una UACR más alta.
En el análisis de conglomerados jerárquico, el UACR se agrupó con marcadores de congestión nuevos y establecidos, así como con la puntuación de congestión clínica, en lugar de con marcadores glomerulares y tubulares como creatinina, NGAL y KIM-1.
Tomados en conjunto, estos hallazgos sugieren que en pacientes con insuficiencia cardíaca, la extensión de la albuminuria está más relacionada con la gravedad de la congestión que con los marcadores de enfermedad renal intrínseca.

Conclusión
En pacientes con insuficiencia cardíaca de nueva aparición o que empeora, la albuminuria se asocia consistentemente con biomarcadores clínicos, ecocardiográficos y circulantes de congestión.

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 Introduction
Under normal circumstances, the glomeruli filter only 0.008% of plasma albumin. Leakage across the glomerular membrane, caused by damage to (one of the layers) of the glomerular endothelial membrane, will cause more albumin to pass through the glomeruli, causing albuminuria. This is a disease mechanism that is well described in hypertensive and diabetic kidney disease and is usually related to intraglomerular hypertension.
In patients with chronic heart failure, the presence of albuminuria is a strong prognostic indicator of adverse events, such as mortality and hospitalization for heart failure, even after correction of diabetes, hypertension, and concomitant renal disease. Although its prognostic value is well recognized, the underlying mechanisms of albuminuria in heart failure are not fully understood.
Albuminuria could be the result of the activation of the renin-angiotensin-aldosterone system (RAAS), since angiotensin can directly cause podocyte injury, it could be the result of endothelial dysfunction, manifesting both in peripheral vessels and in glomeruli and also albuminuria could be the result of increased renal venous pressure.
Two studies from the same group indicated that when renal venous pressure increased, albuminuria was produced, while external pressure on the renal parenchyma did not produce albuminuria.Finally, albuminuria could be an indicator of comorbidities that frequently occur together with heart failure, such as diabetes and hypertension.
Its differential relevance in heart failure with reduced ejection fraction (HFrEF) and preserved (HFpEF) has not been described. Therefore, our aim was to study the clinical features and biomarker profile associated with albuminuria, in addition to the clinical outcomes described above, in patients with heart failure with both reduced and preserved ejection fraction.

Objectives
Albuminuria is common in patients with heart failure and is associated with poorer outcomes. The underlying pathophysiological mechanism of albuminuria in heart failure is not fully understood. The association of clinical features and biomarker profile with albuminuria in heart failure patients with preserved and reduced ejection fractions was evaluated.

Methods and results
Two thousand three hundred and fifteen patients included in the index cohort of BIOSTAT-CHF were evaluated and the findings were validated in the independent validation cohort of BIOSTAT-CHF (1431 patients).
Microalbuminuria and macroalbuminuria were defined as urinary albumin-to-creatinine ratio (UACR) >30 mg/gCr and >300 mg/gCr in urine samples, respectively. The prevalence of micro and macroalbuminuria was 35.4% and 10.0%, respectively.
Patients with albuminuria had more severe heart failure, as indicated by admission admission, higher New York Heart Association functional class, more clinical signs and symptoms of congestion, and higher concentrations of congestion-related biomarkers: biologically active adrenomedullin, cancer antigen 125, and N-terminal pro-B-type natriuretic peptide (NT-proBNP) (all P < 0.001).
The presence of albuminuria was associated with an increased risk of mortality and (re)hospitalization for heart failure in both cohorts. The strongest independent association with log UACR was found for log NT-proBNP (standardized regression coefficient 0.438, 95% confidence interval 0.35–0.53, P < 0.001).
Hierarchical clustering analysis showed that UACR clusters with congestion markers and less with renal function indices. The validation cohort yielded similar findings.

Discussion
The present study shows that patients with heart failure who had albuminuria showed more signs and symptoms of (systemic) congestion at baseline, compared to those who did not have albuminuria. Even after adjustment for various renal markers, such as urinary NGAL and KIM-1, the strongest association with log UACR was found for plasma NT-proBNP, in a multivariate regression analysis.
The correlation between NT-proBNP and UACR was independent of glomerular filtration and remained present across all NYHA functional classes. Other markers and clinical parameters reflecting congestion, such as bio-ADM and peripheral edema, were also associated with higher UACR.
In hierarchical cluster analysis, UACR was clustered with new and established markers of congestion, as well as the clinical congestion score, rather than with glomerular and tubular markers such as creatinine, NGAL, and KIM-1.
Taken together, these findings suggest that in patients with heart failure, the extent of albuminuria is more related to the severity of congestion than to markers of intrinsic kidney disease.

Conclusion
In patients with new-onset or worsening heart failure, albuminuria is consistently associated with clinical, echocardiographic, and circulating biomarkers of congestion.