LABORATORIO DE URGENCIAS

Pancreatitis Aguda

Navneet Cheema, MD y Amer Aldeen MD

Actualizado a Diciembre - 2015

La pancreatitis aguda sigue siendo un diagnóstico importante en la medicina de urgencias y representa más de 220 000 ingresos hospitalarios al año.1-4
La frecuencia de hospitalizaciones ha aumentado un 100 % en las últimas 2 décadas y se prevé que continúe aumentando, probablemente relacionado con la creciente epidemia de obesidad.3,5,6
Los médicos de urgencias a menudo enfrentan desafíos con el diagnóstico de pancreatitis aguda, y este artículo busca ofrecer pautas basadas en evidencia para el diagnóstico y manejo de esta enfermedad.

Epidemiología
La pancreatitis aguda se puede separar en pancreatitis leve y grave.
La pancreatitis grave se define por la presencia de complicaciones locales (pseudoquistes, necrosis, absceso) o insuficiencia orgánica (insuficiencia renal, insuficiencia pulmonar, shock)1,4,7,8.
La pancreatitis leve ocurre en alrededor del 80% de los pacientes, es autolimitada y se resuelve sin complicaciones. El 20% restante de los pacientes desarrollan pancreatitis severa.2,8,9
La mortalidad de la pancreatitis global es del 5 %1,3. La mortalidad de la pancreatitis grave es del 14-25 %2,8,10. La presencia de fallo multiorgánico eleva este valor al 47 %1,3,10.
Alrededor de la mitad de las muertes ocurren dentro de las 2 semanas como resultado de una falla multiorgánica, y el resto ocurre más tarde por complicaciones de la infección.10

Fisiopatología
La pancreatitis aguda es causada por una activación inapropiada de la tripsina. Esto conduce a la autodigestión pancreática y la activación de una variedad de otras enzimas digestivas.Se liberan mediadores inflamatorios locales, lo que conduce a disfunción de órganos extrapancreáticos distantes, que incluye shock, síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA) e insuficiencia renal.1,2,8
El factor desencadenante que lleva a una activación inadecuada de la tripsina varía según la etiología de la pancreatitis aguda. La pancreatitis por cálculos biliares se desarrolla cuando un cálculo biliar se aloja en el conducto biliar pancreático o común, lo que provoca un aumento de la presión intraductal, el reflujo de bilis y la activación de la tripsina.8,9
La pancreatitis idiopática es la tercera causa principal de pancreatitis aguda (después de la enfermedad por cálculos biliares y alcohol) y se piensa cada vez más que se debe a microlitiasis biliar.3,8,10
Otras etiologías de pancreatitis aguda incluyen hipertrigliceridemia (niveles séricos superiores a 1000 mg/dL), pancreatitis inducida por fármacos, traumatismo, colangiopancreatografía retrógrada posendoscópica (CPRE), páncreas divisum, tumor e infección.8,10,11

Factores de riesgo
Los dos factores de riesgo más comunes e importantes para la pancreatitis aguda son los cálculos biliares y el consumo de alcohol.10 En los países desarrollados, la causa de la pancreatitis aguda es biliar en el 38% de los casos y el abuso de alcohol en el 36%.2,8,9 La pancreatitis por cálculos biliares es la más frecuente. probable que se desarrolle en pacientes mayores de 60 años y con cálculos biliares pequeños (menos de 5 mm o microlitiasis).4,10 Solo el 3,4% de los pacientes con colelitiasis desarrollan pancreatitis.10
El alcohol es un factor de riesgo dependiente de la dosis después de que se supere el umbral de 4-5 bebidas al día. Incluso entre los pacientes con la mayor ingesta de alcohol, el riesgo es solo del 2% al 3%.6,10 Fumar es otro factor de riesgo importante para la pancreatitis, y sus efectos son aditivos con el alcohol.3,6 Los pacientes con VIH tienen entre 35 y 800 veces más probabilidades de desarrollar pancreatitis aguda en comparación con una población sin VIH.10

Signos y síntomas
Los pacientes típicamente presentan un inicio rápido de dolor epigástrico intenso e incesante que se irradia a la espalda. El dolor abdominal epigástrico está presente en el 95% de estos pacientes.12
Los signos clásicos de Cullen (equimosis periumbilical) y de Gray-Turner (equimosis en el flanco) están presentes en solo el 3 % de los pacientes, pero se han asociado con una mortalidad del 37 %.8 Las náuseas o los vómitos están presentes en el 90 % de los pacientes.8

Pruebas de diagnóstico
Las pautas del American College of Gastroenterology establecen que dos de estos tres hallazgos deben estar presentes para el diagnóstico de pancreatitis aguda:

  1) lipasa o amilasa sérica elevada mayor o igual a tres veces el límite superior.
  2) dolor abdominal característico.
  3) evidencia de pancreatitis aguda por tomografía computarizada (TC).1,11

Las dos enzimas principales que ayudan en el diagnóstico de laboratorio de la pancreatitis aguda son la amilasa y la lipasa. La amilasa aumenta en 6 a 24 horas y se normaliza en 3 a 7 días.13 La lipasa aumenta en 4 a 8 horas y permanece elevada durante 8 a 14 días.13 Hay muchas ventajas de la lipasa sobre la amilasa.
La lipasa permanece elevada durante más tiempo y es al menos tan sensible y más específica que la amilasa.14-16
Los niveles de lipasa superiores a cinco veces el límite superior normal tienen una especificidad del 100 % para el diagnóstico de pancreatitis aguda.13
Tradicionalmente, la amilasa se recomendaba como la prueba diagnóstica de elección porque era más económica y estaba más disponible que la lipasa.15  Los desarrollos recientes han hecho que la lipasa esté ampliamente disponible y sus características de prueba superiores, la lipasa es ahora la medición de laboratorio de elección para el diagnóstico de pancreatitis aguda, y hay poco beneficio adicional al obtener también un nivel de amilasa sérica.14,15
El grado de elevación de la lipasa o amilasa sérica al ingreso no predice la gravedad de la enfermedad17.
El tripsinógeno-2 en orina es una prueba más nueva que puede ser útil como prueba de punto de atención en entornos donde las pruebas de laboratorio para enzimas pancreáticas en suero no están disponibles.18
Las pruebas de laboratorio adicionales que son útiles para el diagnóstico de pancreatitis aguda son:

1)  Pruebas de función hepática
2)  Hematocrito.

En pacientes sin antecedentes de consumo de alcohol, la presencia de alanina aminotransferasa (ALT) elevada tres veces el límite superior de lo normal tiene un valor predictivo positivo del 95 % para pancreatitis aguda por cálculos biliares.1,4,8,19
Las pruebas de función hepática normales no excluir el diagnóstico de pancreatitis biliar, ya que puede ocurrir hasta en un 20% de los pacientes8.
La hemoconcentración (definida como un hematocrito superior al 44%) y la falta de disminución del hematocrito a las 24 horas son predictores importantes de pancreatitis grave7.
La ausencia de hemoconcentración al ingreso o durante las primeras 24 horas excluye la aparición de necrosis pancreática en la mayoría de los pacientes1,2,20 y es un fuerte predictor de un curso clínico benigno.1
El péptido de activación del tripsinógeno en orina es una prueba que recientemente ha demostrado ser más precisa para predecir la pancreatitis aguda grave, en comparación con el hematocrito.21 A medida que se vuelve más disponible, puede ser un complemento importante de los hallazgos clínicos para predecir la gravedad de la enfermedad.
La tomografía computarizada en el momento del ingreso rara vez está indicada si el diagnóstico de pancreatitis aguda se ha realizado sobre la base de enzimas pancreáticas elevadas y dolor abdominal característico.
Es razonable obtener una tomografía computarizada para descartar otras etiologías intraabdominales1 y para evaluar las complicaciones de la pancreatitis aguda (como necrosis, seudoquiste, absceso) cuando el curso de tiempo sea apropiado. Recuerde que los pseudoquistes tardan unas 4 semanas y los abscesos pancreáticos unas 5 semanas en formarse después del inicio de los síntomas.1
La necrosis pancreática se evalúa mejor mediante la obtención de una tomografía computarizada con contraste de 2 a 4 días después del ingreso, ya que la TC realizada al ingreso puede subestimar la gravedad.1,7,8
Una vez que se hace el diagnóstico de pancreatitis aguda, se debe determinar la etiología. La tasa de recurrencia de la pancreatitis alcohólica es de alrededor del 50%; en la pancreatitis biliar, es de hasta el 61%.1,7,10 Antes del alta hospitalaria, es imperativo que estas dos causas principales de pancreatitis se evalúen completamente.
La historia social debe revisarse minuciosamente, específicamente para cuantificar el consumo de alcohol.
Si no hay antecedentes que respalden el alcohol como etiología, el paciente debe someterse a una ecografía de vesícula biliar durante su hospitalización.
Si se diagnostica pancreatitis biliar, debe haber un plan de tratamiento definitivo (es decir, colecistectomía o CPRE con esfinterotomía) vigente al momento del alta para prevenir episodios recurrentes.1,3,4,7
Existen numerosos sistemas de calificación de la gravedad para la pancreatitis aguda.3,7,8 El reconocimiento temprano de la pancreatitis aguda grave es importante, dado el aumento significativo de la mortalidad y la morbilidad.2,8,10
Existen numerosos sistemas de calificación de la gravedad para la pancreatitis aguda. 3,7,8.  El reconocimiento temprano de la pancreatitis aguda grave es importante, dado el aumento significativo de la mortalidad y la morbilidad.2,8,10
Los sistemas de puntuación de la gravedad utilizados tradicionalmente, Ranson y APACHE II, tienen un valor limitado en el ámbito del servicio de urgencias. La puntuación de Ranson no se puede calcular hasta 48 horas después de la admisión.7 El sistema de puntuación APACHE II es complejo y requiere mucho tiempo de cálculo.7
Singh y sus colegas desarrollaron recientemente un nuevo sistema de calificación de la gravedad, el índice de cabecera para la gravedad de la pancreatitis aguda (BiSAP), que puede ser más práctico para usar en el departamento de emergencias.22  Es un sistema de calificación de cinco puntos que asigna un punto a cada paciente con los siguientes criterios:
   * Mayor de 60 años
   * Derrame pleural
   * Síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SRIS),
   * Alteración del estado mental
   * Nitrógeno ureico en sangre mayor de 25 mg/dl22.
La presencia de tres o más puntos se correlaciona con morbilidad y mortalidad, con precisión similar a APACHE II.3,7
La puntuación de pancreatitis aguda inofensiva (HAPS) permite al médico de urgencias identificar de forma rápida y precisa a los pacientes con bajo riesgo de desarrollar pancreatitis aguda grave. La ausencia de sensibilidad y/o defensa de rebote, un hematocrito normal y una creatinina sérica normal predicen con un 98% de precisión a los pacientes que tendrán un curso leve.3 Esto podría tener implicaciones importantes cuando un médico de urgencias está considerando asignar recursos limitados, como camas de unidad de cuidados intensivos.

Tratamiento
El pilar del tratamiento de la pancreatitis aguda es la atención de apoyo.
Esto incluye manejo intensivo de líquidos, analgesia adecuada con opiáceos, nutrición temprana y administración de oxígeno.8 La reanimación con líquidos es un aspecto especialmente importante del tratamiento.1,3,19,23 La hipovolemia juega un papel central en la necrosis pancreática al comprometer la microcirculación pancreática.7 Líquidos debe administrarse en bolos inicialmente para lograr la estabilidad hemodinámica, seguido de tasas de 250-500 cc/h para reponer las pérdidas de líquidos.4,7
En general, se prefieren los cristaloides. Los coloides pueden considerarse en situaciones específicas cuando el hematocrito es inferior al 25 % o la albúmina es inferior a 2 g/dl.23,24
La elección del analgésico parenteral debe basarse en la comodidad del proveedor y el alivio del paciente. La enseñanza tradicional ha sido evitar la morfina ya que causa espasmo del esfínter de Oddi y preferir la meperidina, que no tiene tal efecto.8,25 Sin embargo, la meperidina ha caído en desgracia debido a su perfil de efectos adversos. No ha surgido evidencia basada en resultados de que la morfina esté contraindicada en la pancreatitis aguda.8,25
La pancreatitis aguda es un estado hipercatabólico y, por lo tanto, es fundamental una nutrición adecuada.3 La alimentación oral se puede considerar en pacientes a partir de las 24 horas.3 Ahora se reconoce que la nutrición enteral ofrece ventajas sobre la nutrición parenteral.1,4,7 la barrera intestinal, la prevención de la translocación bacteriana, la reducción de costos y la evitación de complicaciones relacionadas con el catéter.1-4,7
La profilaxis con antibióticos es otra área de la pancreatitis aguda que está bajo escrutinio. La mayoría de los expertos coinciden en que en la pancreatitis leve no hay indicación de antibióticos.4,7 La pancreatitis aguda grave ofrece más desafíos. En el servicio de urgencias, a menudo es imposible distinguir el SIRS secundario a pancreatitis aguda del causado por sepsis bacteriana.
En pacientes con dolor abdominal agudo, fiebre y toxicidad sistémica, es razonable iniciar antibióticos de amplio espectro en espera de un estudio infeccioso completo, que puede incluir una eventual aspiración con aguja fina de las áreas de necrosis pancreática para distinguir la necrosis estéril de la infectada. 1,3
Una vez que se descartan las etiologías infecciosas, incluidos el absceso pancreático y el seudoquiste, se deben suspender los antibióticos.1 Los antibióticos recomendados incluyen carbapenémicos,2 que tienen una alta penetración en el tejido pancreático, o la combinación de ciprofloxacina y metronidazol.1,7
Los médicos de urgencias deben estar familiarizados con el momento óptimo de la CPRE en la evaluación de la pancreatitis aguda. En pacientes con presunta pancreatitis biliar, la presencia de coledocolitiasis o colangitis exige una CPRE urgente (dentro de las 24 horas posteriores al ingreso).1,7
La obstrucción que no se alivia puede provocar un empeoramiento de la pancreatitis.2,4

Conclusión
La pancreatitis aguda sigue siendo una enfermedad con morbilidad y mortalidad significativas. El papel del médico de urgencias en el reconocimiento rápido, la evaluación de la gravedad y el inicio de la atención de apoyo es fundamental para el tratamiento de esta enfermedad..

References 

• 1. Banks PA, Freeman ML. Practice guidelines in acute pancreatitis. Am J Gastroenterol. Oct 2006;101(10):2379-400.
• 2. Frossard JL, Steer ML, Pastor CM. Acute pancreatitis. Lancet. Jan 12 2008;371(9607):143-52.
• 3. Talukdar R, Vege SS. Recent developments in acute pancreatitis. Clin Gastroenterol Hepatol. Nov 2009;7(11 Suppl):S3-9.
• 4. Whitcomb DC. Clinical practice. Acute pancreatitis. N Engl J Med. May 18 2006;354(20):2142-50.
• 5. Lowenfels AB, Maisonneuve P, Sullivan T. The changing character of acute pancreatitis: epidemiology, etiology, and prognosis. Curr Gastroenterol Rep. Apr 2009;11(2):97-103.
• 6. Yadav D, Whitcomb DC. The role of alcohol and smoking in pancreatitis. Nat Rev Gastroenterol Hepatol. Mar 2010;7(3):131-45.
• 7. Stevens T, Parsi MA, Walsh RM. Acute pancreatitis: problems in adherence to guidelines. Cleve Clin J Med. Dec 2009;76(12):697-704.
• 8. Tonsi AF, Bacchion M, Crippa S, et al. Acute pancreatitis at the beginning of the 21st century: the state of the art. World J Gastroenterol. Jun 28 2009;15(24):2945-59.
• 9. Wang GJ, Gao CF, Wei D, et al. Acute pancreatitis: etiology and common pathogenesis. World J Gastroenterol. Mar 28 2009;15(12):1427-30.
• 10. Sekimoto M, Takada T, Kawarada Y, et al. JPN guidelines for the management of acute pancreatitis: epidemiology, etiology, natural history, and outcome predictors in acute pancreatitis. J Hepatobiliary Pancreat Surg. 2006;13(1):10-24.
• 11. Shah AM, Eddi R, Kothari ST, et al. Acute pancreatitis with normal serum lipase: a case series. JOP. 2010;11(4):369-72.
• 12. Andris A. Pancreatitis: understanding the disease and implications for care. AACN Adv Crit Care. Apr-Jun 2010;21(2):195-204.
• 13. Marx JA, Hockberger RS, Walls RM, et al. Rosen's emergency medicine: concepts and clinical practice. 7th ed. Philadelphia: Mosby/Elsevier; 2010.
• 14. UK guidelines for the management of acute pancreatitis. Gut. May 2005;54 (Suppl 3):iii1-9.
• 15. Smith RC, Southwell-Keely J, Chesher D. Should serum pancreatic lipase replace serum amylase as a biomarker of acute pancreatitis? ANZ J Surg. Jun 2005;75(6):399-404.
• 16. Yadav D, Agarwal N, Pitchumoni CS. A critical evaluation of laboratory tests in acute pancreatitis. Am J Gastroenterol. Jun 2002;97(6):1309-18.
• 17. Lankisch PG, Burchard-Reckert S, Lehnick D. Underestimation of acute pancreatitis: patients with only a small increase in amylase/lipase levels can also have or develop severe acute pancreatitis. Gut. Apr 1999;44(4):542-4.
• 18. Chen YT, Chen CC, Wang SS, et al. Rapid urinary trypsinogen-2 test strip in the diagnosis of acute pancreatitis. Pancreas. Apr 2005;30(3):243-7.
• 19. Tenner S, Dubner H, Steinberg W. Predicting gallstone pancreatitis with laboratory parameters: a meta-analysis. Am J Gastroenterol. Oct 1994;89(10):1863-66.
• 20. Brown A, Baillargeon JD, Hughes MD, Banks PA. Can fluid resuscitation prevent pancreatic necrosis in severe acute pancreatitis? Pancreatology. 2002;2(2):104-7.
• 21. Khan Z, Vlodov J, Horovitz J, et al. Urinary trypsinogen activation peptide is more accurate than hematocrit in determining severity in patients with acute pancreatitis: a prospective study. Am J Gastroenterol. Aug 2002;97(8):1973-7.
• 22. Singh VK, Wu BU, Bollen TL, et al. A prospective evaluation of the bedside index for severity in acute pancreatitis score in assessing mortality and intermediate markers of severity in acute pancreatitis. Am J Gastroenterol. Apr 2009;104(4):966-71.
• 23. Gardner TB, Vege SS, Pearson RK, Chari ST. Fluid resuscitation in acute pancreatitis. Clin Gastroenterol Hepatol. Oct 2008;6(10):1070-6.
• 24. Forsmark CE, Baillie J. AGA Institute technical review on acute pancreatitis. Gastroenterology. May 2007;132(5):2022-44.
• 25. Thompson DR. Narcotic analgesic effects on the sphincter of Oddi: a review of the data and therapeutic implications in treating pancreatitis. Am J Gastroenterol. Apr 2001;96(4):1266-72.